Wie sehr darf der Staat in die Gesundheit der Bevölkerung eingreifen?

Blog12. November 2018, 07:00
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Eine politikwissenschaftliche Perspektive auf das Spannungsfeld Gesundheitspolitik

Vor einiger Zeit sorgte Italien – wieder einmal – für internationale Schlagzeilen. In diesem Fall war die Einführung einer italienweiten "Impfpflicht" der Anlass. Ein verpflichtender Nachweis einer Reihe von Impfungen bei der Anmeldung zu Krippen-, Kindergarten- und Schulplätzen sollte sicherstellen, dass diese Pflicht in der Praxis auch tatsächlich eingehalten wird. Diese Entscheidung sorgte nicht nur national für Wirbel, sondern erregte auch international Aufsehen: Darf denn ein Staat Bürgerinnen und Bürger zu Impfungen verpflichten?

Um Fragen dieser Art geht es in der "Gesundheitspolitik" – oder, breiter, in der "Politik des Lebens" – häufig. In liberalen Demokratien ist dabei insbesondere strittig, inwieweit Staaten in die Privatsphäre der Bevölkerung eingreifen und deren Körper "antasten" dürfen. In den meist auch medial ausgetragenen Impfdebatten treten diese Spannungslinien immer wieder auf.

Am verträglichsten ist Gesundheitspolitik, wenn sie unsichtbar bleibt

Freilich spielt sich in liberalen Demokratien der Großteil von Gesundheitspolitik außerhalb von Kontroversen, Schlagzeilen oder, neuerdings, auch Hashtags ab. Mit Rückgriff auf die Arbeiten des Politologen Peter Hall möchten wir diese als Phasen "normaler Gesundheitspolitik" bezeichnen. In diesen bleiben die Akteurinnen und Akteure, Werte und (Infra-)Strukturen, die das Erbringen von medizinischen Leistungen in einem öffentlichen Gesundheitssystem ermöglichen, häufig für die Öffentlichkeit unsichtbar und verborgen.

Dabei können wir in Ländern wie Großbritannien, den Niederlanden, in skandinavischen Ländern und zum Teil auch auf der Ebene der EU in den letzten Jahren vermehrt Bemühungen nach Transparenz in politischen und wissenschaftlichen Gremien beobachten. Dieses Bemühen, Entscheidungsprozesse für die Bevölkerung potenziell nachvollziehbar zu machen, ist auch mit dem Streben nach "evidenzbasierter" Medizin und Politik verbunden. Dabei geht es im Kern darum, Entscheidungen, etwa über die Allokation von öffentlichen Ressourcen, auf der Basis von Belegen oder "Evidenz" zu treffen.

In Österreich finden gesundheitspolitische Beratungen und Entscheidungen hingegen nach wie vor größtenteils hinter verschlossenen Türen statt. Das lässt sich ein Stück weit dadurch erklären, dass Gesundheitspolitik immer auch Budgetpolitik ist und im föderalen Österreich einer komplexen Finanzierungs- und Arbeitsteilung obliegt. Wiederum bietet hierzu Impfpolitik interessanten Einblick: Die Kosten für das Impfkonzept teilen sich Bund, Hauptverband der Sozialversicherungsträger, und neun Bundesländer in einer komplexen Finanzierungsformulierung.

foto: reuters/eric gaillard
Sollte der Staat die Bevölkerung dazu zwingen, sich impfen zu lassen?

Daten, Zahlen und (metrische) Werte

Gesundheitspolitik ist allerdings nicht nur Budgetpolitik. Sie ist auch Datenpolitik, wie beispielsweise in der Erfassung von Daten zur öffentlichen Gesundheit. Die Umsetzung von Gesundheitspolitik obliegt den Bundesländern und involviert eine Vielzahl an Akteurinnen und Akteuren. In jedem Bundesland besteht zudem auch ein eigenes Datenerfassungssystem zur öffentlichen Gesundheit. Diese Divergenz zwischen den Bundesländern in Umsetzung und Datenerfassung steht im Kontrast zur versachlichenden Sprache der "evidenzbasierten Politik".

Denn in evidenzbasierter Politik spielen Daten und Zahlen eine wichtige Rolle, nicht zuletzt auch in Form von "metrischen Werten". Solche Werte sollen komplexe Phänomene miteinander vergleichbar und damit auch entscheidbar machen. Wie viele Fälle eines Syndroms kann ein Test etwa entdecken? Und wie viele dieser vermeintlich entdeckten Fälle sind tatsächlich positive Fälle? Auf der Basis von Zahlen dieser Art, die mit Studien ermittelt werden, lassen sich etwa an sich unterschiedliche Screeningmethoden miteinander vergleichen.

Freilich hängen solche Metriken auch ein Stück weit davon ab, dass wir uns darauf einigen, welche Werte wir überhaupt "metrifizieren" wollen und auch können. Beurteilen wir etwa ein neues Medikament auf der Basis seiner Auswirkung auf die Mortalität, die Morbidität oder die Lebensqualität? Oder: Sollen wir nach einem Syndrom überhaupt screenen? Antworten auf diese Fragen sind immer auch Wertentscheidungen. Sie sind auch davon abhängig, welche Daten in der Vergangenheit erfasst wurden und damit in der Gegenwart zu Verfügung stehen. Sie sagen damit auch etwas darüber aus, was spezifische Gesellschaften als wissenswert empfinden – und mitunter auch darüber, was sie gar nicht so genau wissen wollen.

Gesundheit: ein umkämpfter Begriff

Aber was genau ist eigentlich die "Gesundheit", die Gegenstand von Gesundheitspolitik sein soll? Und was ist umgekehrt eine Krankheit? Beide Begriffe sind in den letzten Jahrzehnten brüchig geworden.

Durch Erkenntnisse aus dem Bereich der Lebenswissenschaften, die seit der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts rasant wachsen, wissen wir heute etwa vieles über sogenannte Risikofaktoren. Diese werden selbst nicht als Krankheiten gesehen, können aber das Risiko für bestimmte Krankheiten erhöhen, wie zum Beispiel erhöhte Cholesterinwerte, die das Risiko für Herzinfarkte erhöhen können, oder auch Varianten von Genen, die etwa das Risiko für Alzheimer erhöhen können. Dabei ist nicht immer klar, was wir mit diesem neuen Wissen tun sollen. Sollen diese Risikofaktoren behandelt werden? Und wer soll dafür verantwortlich sein? Wo beginnt und endet hier staatliche Verantwortung und jene der Bevölkerung?

In einem Grenzbereich zwischen Gesundheit und Krankheit liegen auch viele Maßnahmen im Bereich der Reproduktionsmedizin, einer weiteren Errungenschaft der Lebenswissenschaften der letzten Jahrzehnte. So wurde etwa unerwünschte Kinderlosigkeit bis vor drei Jahrzehnten noch als "Schicksal" betrachtet. Heute kann diese ansatzweise behandelt werden. Dabei gibt es immer wieder Stimmen, die recht vehement darauf verweisen, dass es sich bei Kinderlosigkeit um keine Krankheit handelt, und die aus eben diesem Grund die Legitimität von medizinischen Interventionen in diesem Bereich infrage stellen.

Aber nicht nur der Aufstieg der Lebenswissenschaften hat an den Begriffen von Gesundheit und Krankheit gerüttelt. Auch soziale Gruppen vertreten alternative Definitionen von Begriffen wie Gesundheit und Krankheit. So ist etwa von Impfskeptikern häufig zu hören, dass die Krankheiten, gegen die geimpft werden soll, ein notwendiger Teil des Lebens wären. Insgesamt sind "Gesundheit" und "Krankheit" heute umkämpfte Begriffe.

Wenn Gesundheitspolitik zum Gegenstand von Grundsatzdebatten wird

Diskussionen darüber, was eigentlich Gesundheit, Krankheit oder manchmal auch "das Leben selbst" ist und wie wir als Solidargemeinschaften damit umgehen sollen, bilden Momente, die wir hier mit der Begrifflichkeit der Wissenschafts- und Technikforscherin Sheila Jasanoff als "biokonstitutionelle" Momente bezeichnen möchten. Dabei handelt es sich um Momente, in denen unterschiedliche Gruppierungen darüber diskutieren und häufig auch streiten, was eigentlich dieses "Bios" oder Leben ist, das wir schützen und fördern wollen, und welche grundlegenden Spielregeln wir dabei einhalten sollen. In solchen Momenten ist Gesundheit nicht mehr Gegenstand "normaler Politik", die in Form von Routinen in Gremien stattfindet. Zur Debatte stehen dann eben auch jene grundlegenden Werte, Vorstellungen, Sichtweisen – oder (in der Begrifflichkeit, die in der Politikwissenschaft für solche Werte häufig verwendet wird) "Frames" oder auch "Framings" –, die in Phasen "normaler Politik" häufig die nicht hinterfragte Grundlage für Entscheidungen bilden.

Gesundheitspolitische Themen werden dann häufig in sichtbaren Räumen von einer Vielzahl von Akteurinnen und Akteuren diskutiert. "Daten" und "Zahlen" treten häufig in den Hintergrund. In solchen Momenten "moralisierter Politik" sprechen Akteursgruppen oft aneinander vorbei, eben weil die Realitäten, die sie durch die jeweils von ihnen vertretenen Frames sehen (können), unterschiedliche sind. Sie verzichten ganz auf die Sprache der Evidenz oder präsentieren Daten und Zahlen, die nicht miteinander vergleichbar oder inkommensurabel sind. Debatten auf der Basis von Fakten, Zahlen, oder Evidenz zu entscheiden, wird erst dann möglich, wenn wir uns auf grundlegende Werte oder Frames geeinigt haben, die gleichzeitig definieren, was wir eigentlich messen wollen. Genaue diese werden in solchen Momenten aber verhandelt.

Eine "Kopf in den Sand"-Politik?

In unseren Nachbarstaaten Italien und auch Deutschland werden biokonstitutive Momente gerne auf öffentlichen Bühnen ausgetragen. Auch wenn sich beobachten lässt, dass solche Debatten aus Deutschland etwas zeitversetzt nach Österreich schwappen, scheint das Führen solcher Debatten in Österreich weit weniger populär. Insbesondere im Bereich der Reproduktionspolitik zeichnet sich ein Phänomen ab, das die Soziologen Erich Grießler und Daniel Lehner als Politik des Aufschiebens auf "die lange Bank" bezeichnet haben und das wir hier als "Kopf in den Sand"-Politik bezeichnen möchten. Themen, bei denen es auch um grundlegende Werte geht, werden nicht nur in die Gremien, sondern häufig von der politischen Agenda verschoben.

Conclusio

Am Beginn des 21. Jahrhunderts sind staatliche Behörden im ständigen Aushandeln ihrer Entscheidungsmacht und deren Grenzen. Gesundheitspolitik ist ein paradigmatisches Beispiel dafür. Auch aus diesem Grund ist dieses Feld der Politik des Lebens ein politikwissenschaftlich so spannendes Feld. (Katharina T. Paul, Ingrid Metzler, 12.11.2018)

Katharina T. Paul forscht und lehrt seit 2013 am Institut für Politikwissenschaft der Universität Wien im Bereich Politikfeldanalyse und qualitative Methoden. Sie leitet derzeit ein vom FWF finanziertes Elise-Richter-Projekt zu Impfpolitik sowie ein Arbeitspaket in einem interdisziplinären H2020 Konsortium (InsSciDE).

Ingrid Metzler ist Postdoc am Institut für Wissenschafts- und Technikforschung der Universität Wien. Sie hat Politikwissenschaft an der Universität Rom La Sapienza und an der Universität Wien studiert. Zurzeit führt sie in ein vom FWF finanziertes Hertha-Firnberg-Projekt zu "nicht-invasiven pränatalen Tests" durch.

Die beiden Autorinnen bedanken sich bei Winnie Wendelin für hilfreiche Kommentare. Die inhaltliche Verantwortung für den Blogbeitrag liegt allein bei den Autorinnen.

Literaturhinweise

  • Grießler, E. & Lehner, D. (2011). "Praxis heißt, es ist ein üblicher Vorgang". Politische Praktiken in der Regierung biomedizinischer Technologien in Österreich. Genomforschung – Politik – Gesellschaft: Reihe Österreichische Zeitschrift für Soziologie, Sonderheft, 35 (10), 99-137.
  • Hall, A.P. (1993). "Policy Paradigms, Social Learning, and the State: The Case of Economic Policymaking in Britain". Comparative Politics, 25(3), 275-296.
  • Metzler, I. & Pichelstorfer, A. (2018). "Embryonic silences: Human life between biomedicine, religion, and state authorities in Austria". In: Willems, U. & Weiberg-Salzmann, M. (Hrsg.): Religion and Biopolitics, Springer (im Erscheinen)
  • Paul, K.T., I. Wallenburg and R. Bal (2018) "Putting public health infrastructures to the test: Introducing HPV vaccination in Austria and the Netherlands", Sociology of Health & Illness (vol 40, issue 1), pp. 67–81.
  • Paul KT (2016) "’Saving lives’: Adapting and adopting HPV vaccination in Austria." Social Science & Medicine 153:193-200.
  • Prainsack, B & A. Buyx (2016) Das Solidaritätsprinzip. Ein Plädoyer für eine Renaissance in Medizin und Bioethik. Frankfurt am Main: Campus.

Veranstaltungshinweise

Vom 13. bis 14. November widmet sich der an der Uni Wien stattfindende Workshop "Ignorance and non-knowledge: what consequences for democratic governance, politics and policy?" der Rolle von Evidenzpraktiken in der gegenwärtigen Politikgestaltung. In diesem Rahmen findet auch die Podiumsdiskussion "Wissenswert(e) Demokratie: Was hat Nichtwissen in evidenzbasierter Politik zu suchen?" statt.

Am 15. November wird beim Launch der Forschungsgruppe Zeitgenössische Solidaritätsstudien (CeSCoS) darüber diskutiert werden, ob unsere Gesellschaft mehr Solidarität braucht und wie diese innerhalb der Forschungspraxis gelebt wird.

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