Warum das Gesundheitssystem der USA so abgebrannt ist

    30. August 2018, 12:00
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    Der Ruf nach der Einführung einer universellen Krankenversicherung nach europäischem Vorbild wird in den USA wieder laut. Aus gutem Grund. Das privat getragene US-Modell gilt als teuer und ineffizient

    Kara Eastman hat gerade erfolgreich eine Revolte angeführt. Die US- Politikerin aus Nebraska will das US-Gesundheitssystem auseinandernehmen und neu zusammenbauen. Sie fordert die Einführung einer universellen Krankenversicherung für alle Bürger in den Vereinigten Staaten. Eastman, Mitte 40, kandidiert für die Demokraten in Nebraska. Im Herbst will sie in den Kongress in Washington einziehen.

    Ihr Vorschlag ist in den Augen vieler US-Wähler problematisch. Das dortige Gesundheitssystem baut auf Freiwilligkeit und individuellen Auswahlmöglichkeiten auf. Eastman verlangt, dass der Staat künftig jeden Bürger dazu verpflichtet, sich versichern zu lassen. Für viele Amerikaner klingt das nach Sozialismus.

    foto: apa/afp/brendan smialowski
    In den USA sind private Versicherungen die Träger des Gesundheitssystems.

    In ihrem Blog erzählt Eastman, warum sie sich für ein universelles System einsetzt. Ihre krebskranke Mutter kämpfte nicht nur gegen den Tumor, sondern auch mit ihren Schulden gegenüber Spitälern und Ärzten. "Gesundheitssysteme sind kompliziert, wir sollten uns aber doch darauf einigen können, dass wir nicht wollen, dass sich unsere Mütter am Ende ihres Lebens um Arztrechnungen sorgen."

    Erfolge bei Vorwahlen

    In den USA flammt ein alter Konflikt gerade wieder neu auf. Die Demokraten unterstützen die universelle Krankenversicherung. Von New York bis Kalifornien, von Texas bis Michigan haben sie Erfolge bei parteiinternen Vorwahlen gefeiert. Doch woher rührt die Unzufriedenheit, warum die Kritik am Status quo?

    Staatliche Gesundheitssysteme lassen sich grob in klar unterscheidbare Typen einteilen. In Europa gibt es flächendeckend ein System der universellen, solidarisch finanzierten und öffentlichen Gesundheitsversorgung. Universell bedeutet in der Definition der Weltgesundheitsorganisation, dass alle Bürger Zugang zu medizinischer Versorgung haben, und zwar ohne dass sie Gefahr laufen, sich finanziell zu ruinieren.

    Solidarisch finanziert heißt, dass alle Bürger mitzahlen müssen – über Steuern wie in Italien oder über Versicherungsbeiträge wie in Österreich. Öffentlich schließlich bedeutet, dass die Gesundheitsversorgung direkt von staatlichen Institutionen geleistet wird, oder aber dass der Staat bis ins Detail die Spielregeln für Private festlegt. So ist es in Europa.

    Ohne universellen Zugang

    Die USA dagegen sind eines der letzten reichen Länder, das im Wesentlichen keinen universellen Zugang bietet. Dort sind private, miteinander konkurrierende Versicherungen die Träger des Gesundheitssystems. Welche Art der Versicherung jemand hat, wie hoch die Prämien sind und welche Leistungen die Versicherung abdeckt, können sich die Bürger in den USA selbst aussuchen. In vielen Fällen bieten die Arbeitgeber eine Versicherung über private Dienstleister an. Daneben gibt es auch die Möglichkeit, sich individuell versichern zu lassen.

    Die USA kämpfen mit gravierenden Problemen. Fest steht, dass die amerikanische Gesundheitsversorgung das mit Abstand teuerste System der Welt ist. Die Pro-Kopf-Ausgaben für Gesundheit liegen derzeit bei rund 9.890 Dollar pro Jahr in Kaufkraftparität.

    Zum Vergleich: In Österreich lagen die Ausgaben bei 5.200 Dollar, in Deutschland waren es 5.600 Dollar. Kein Land der Welt kommt auch nur in die Nähe der US-Kosten. Diese Statistik erfasst private wie öffentliche Ausgaben, für Medikamente ebenso wie für Arztbesuche und Spitalsaufenthalte.

    Niedrige Lebenserwartung

    Höhere Ausgaben führen allerdings nicht zu besseren Ergebnissen für die breite Bevölkerung. Die Lebenserwartung in den USA ist niedriger als in Österreich oder in Chile, einem Land, das gerade mal ein Viertel so viel pro Kopf für Gesundheit ausgibt wie die Vereinigten Staaten. Die Lebenserwartung hängt allerdings von vielen Faktoren wie Ernährung, sozialem Status, Veranlagung ab, ist also nur bedingt aussagekräftig.

    Die Industriestaatenorganisation OECD vergleicht daher regelmäßig die Performance der Gesundheitssysteme abseits der Lebenserwartung. In einigen Kategorien schneiden die USA gut ab, was die Qualität medizinischer Dienstleistungen betrifft. Doch Weltspitze sind sie laut OECD nirgends. Bei der Überlebensrate nach Herzinfarkten oder nach einer Darmkrebsdiagnose erzielen nicht die USA, sondern Australien, Dänemark, Kanada und Neuseeland die besten Ergebnisse.

    Jeder Zehnte versichert

    Hinzu kommt, dass die Vereinigten Staaten einzigartig sind, weil im Vergleich extrem viele Menschen gar nicht versichert sind: Laut OECD ist es nur jeder Zehnte. Mit dem Affordable Care Act hat Ex-Präsident Barack Obama 2010 die Gesundheitsreform in Angriff genommen.

    Damit hat sich die Zahl der Nichtversicherten verringert, zudem dürfen Versicherungen Patienten seither auch nicht mehr ablehnen, weil Vorerkrankungen bestehen. Trotzdem: Viele junge und gesunde Menschen sparen lieber das Geld und lassen sich nicht versichern. Das erhöht den Kostendruck bei den Versicherungen, denen gerade die Gesunden fehlen. Zudem können sich nach wie vor viele Amerikaner einfach keine Versicherung leisten, wie eine Umfrage der Kaiser Family Foundation ergab.

    Wettbewerb macht teuer

    Mittlere Qualität, viele Nichtversicherte, hohe gesamtgesellschaftliche Ausgaben: Das ist noch nicht die gesamte Liste an Problemen. "Die Krankenversorgung in den USA ist deshalb so viel teurer, weil die Ärzte wesentlich mehr kosten", sagt der Gesundheitsökonom Thomas Czypionka vom Institut für Höhere Studien in Wien. Das Medizinstudium ist teuer. Viele Ärzte sind verschuldet und verlangen ein entsprechend höheres Gehalt, wenn sie ihre Laufbahn beginnen.

    Spitäler stehen im harten Konkurrenzkampf miteinander und zahlen Ärzten oft Unsummen, um sie zu binden. Ihr guter Ruf soll zahlende Kunden anlocken. "Wettbewerb führt nicht immer dazu, dass Preise sinken", sagt Czypionka.

    Das US-System ist aber auch deshalb so teuer, weil die Medikamente viel kosten. In Österreich so wie in den anderen europäischen Ländern werden Medikamentenpreise zentral verhandelt. Die Heilmittel-Evaluierungskommission beim Hauptverband der Sozialversicherungsträger in Wien bewertet, welchen Nutzen ein Medikament hat und wie viel es kosten darf.

    Pharmafirmen im Vorteil

    Ist der Preis in den Augen der Kommission zu hoch, verlangt sie einen Nachlass. Wenn keine Einigung gelingt, wird das Medikament nicht in den Erstattungskodex für die Krankenkassen aufgenommen. Das heißt: Das Präparat ist de facto vom heimischen Markt ausgeschlossen.

    In den USA sind Pharmafirmen in dieser Hinsicht im Vorteil. Preise werden dezentral verhandelt. Lehnt ein privater Versicherer ein Angebot ab, gibt es Ausweichmöglichkeiten. Die Folge: Die Preisdynamik arbeitet gegen die Patienten.

    Das US-Marktforschungsinstitut IHS Markit hat vor kurzem Medikamentenpreise von 50 Präparaten in der EU und in den USA verglichen. "Im Schnitt sind die Mittel in den USA um zwei Drittel teurer als in Europa", heißt es in der Studie. "In den USA gibt es mehr Wahlfreiheit, aber wenige Kontrollen bei den anfallenden Kosten", schreiben OECD-Experten im Fachmagazin "The Lancet". Diese Kosten sind Kosten für die Patienten.

    Die Folge ist, dass sich Amerikaner regelmäßig verschulden, wenn sie krank werden. Im Schnitt ein Fünftel der Amerikaner kann die Arztrechnungen nicht zahlen, hat die Kaiser Foundation ermittelt. In den Zeitungen sind die persönlichen Dramen regelmäßig nachzulesen, etwa jenes von Miss Cota, die durch die Diagnose Lupus erythematodes ihr Haus verloren hat.

    "Verbesserte Gesundheit"

    Es sind solche Berichte, die Experten vom Imperial College London in einer Studie aus dem Jahr 2015 zum Schluss kommen lassen, dass eine universelle Krankenversicherung im Vergleich zu marktorientierten Systemen "zu verbesserter Bevölkerungsgesundheit führt, vor allem für ärmere Menschen".

    Warum sich in den USA wenig ändert, beantwortet das Institut gleich mit: Zahlreiche Interessengruppen profitieren vom Status quo. Laut Open Secrets, einem Thinktank in Washington, gaben Pharmaunternehmer und Spitäler im vergangenen Jahr 580 Millionen Dollar für Lobbying aus. Die Bankenindustrie gab 520 Millionen aus.

    Die Demokratin Kara Eastman hat sich bisher nicht abschrecken lassen. Sie hat vor wenigen Wochen bei den parteiinternen Vorwahlen in Nebraska einen erfahreneren Rivalen aus dem Rennen geschlagen, obwohl dieser die Unterstützung der Parteiführung hatte. Der Konkurrent Eastmans ist allerdings gegen die universelle Krankenversicherung gewesen. (András Szigetvari, CURE, 30.8.2018)

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    foto: standard/katsey
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