Wie viele Kollegen vor und nach mir bin ich vor 24 Jahren in der Allgemeinpraxis gelandet, weil ich mit der spezialisierten, fragmentierten Spitalsmedizin nicht froh geworden bin. Konkrete Vorstellungen von hausärztlicher Medizin hatte ich nicht. Dafür hatte ich viel Selbstbewusstsein und fühlte mich gut ausgebildet: in einem Peripheriespital – gewohnt, auch als Notärztin Verantwortung zu tragen und Entscheidungen zu treffen. Jedoch: Alles war anders. Anders als erwartet und anders als im Krankenhaus gelernt. In den Jahren, die folgten, lernte ich langsam, was hausärztliche Allgemeinmedizin ist, was ihre Methoden, Aufgaben und Möglichkeiten sind.

Anders als die spezialisierte Medizin ist die Allgemeinmedizin immer auf den Menschen in seiner Ganzheit gerichtet. Sie schaut zunächst immer in die Breite, gewinnt ein Bild aus einer Vielzahl von Faktoren und Eindrücken. Bei akuten Anlässen erfolgt die Zuordnung von Symptomen und Beschwerden aufgrund dieser Wahrnehmung in Zusammenschau mit Vorinformationen, Kenntnissen und Erfahrungen aus früheren Begegnungen.

Wir nennen das die "hermeneutische Arbeitsweise" der Hausarztmedizin. Diese Methode ermöglicht eine gezielte, schonende, dennoch ausreichend sichere Diagnostik oder auch wohlüberlegtes Abwarten, was sowohl den Patienten schützt als auch Systemressourcen schont.

Medizin in Ambulanzen geht notgedrungen anders vor: Ihre Aufgabe ist der Ausschluss einer akuten Gefährdung und die zumindest vorläufige Lösung eines akuten Problems. Dieser episodischen Medizin stehen die Mittel der kontinuierlichen hausärztlichen Medizin nicht zur Verfügung, sie braucht also notgedrungen ein Mehr an Mitteleinsatz, um sich abzusichern.

Chronische Krankheiten insbesondere betreffen immer den ganzen Menschen, der sein Leben und sein Selbstverständnis entsprechend adaptieren muss. Zudem haben die meisten Betroffenen nicht nur eine einzelne chronische Krankheit. Der Multimorbidität lässt sich nicht durch Kombination verschiedener Spezialisten oder mehrerer spezialisierter Pflege-personen begegnen. Die verschiedenen Krankheitsbilder hängen zusammen, sie beeinflussen sich gegenseitig, die Therapien können sich ergänzen oder interferieren.

Der Mensch ist eben nur nicht die Summe seiner Krankheiten und hat obendrein auch wesentliche gesunde Anteile, die Stärkung brauchen. Auch für die Prävention gilt: Wirksame Vorsorge kann man erst aus der Kenntnis von Vorgeschichte, Familie und Lebensgewohnheiten heraus leisten.

Erstanlaufstelle, langfristige, personenbezogene umfassende Betreuung aller Aspekte, Kontinuität, und Koordinierung der Behandlung, wenn sie anderswo durchgeführt werden muss: Genau das sind die zentralen Elemente von Primärversorgung.

Unnötig zu sagen, weil selbstverständlich: Primärversorgung braucht ein Primärversorgungsteam. Nötig ist ein gut ausgebildetes Ordinationsteam, ein Umfeld von Pflegepersonen, Physio-, Ergo- und Psychotherapeuten, Sozialarbeitern, anderen nicht ärztlichen Medizinberufen, niedergelassenen Spezialisten, Spezialambulanzen, Krankenhäusern, die je nach Notwendigkeit in die Betreuung integriert werden.

Vielerorts nicht verstanden und daher höchst nötig zu sagen, ist: Primärversorgung kann nur in einem primärversorgungsorientierten System betrieben werden. Die Gesundheitsreform touchiert unglücklicherweise derzeit bescheidene drei der 15 anerkannten Kriterien für Primärversorgungsorientierung (24-Stunden-Betreuung, Definition des Leistungsumfangs, Koordination) und lässt Voraussetzungen wie Definition von Versorgungsebenen, Qualität der Ausbildung der primärversorgenden Berufsgruppen, Wertschätzung der Hausärzte in Relation zu Spezialisten und die Qualität universitärer Allgemeinmedizin de facto außen vor.

Herumirrende Patienten

Wenn Patienten weiter unbegleitet zwischen Spezialisten und Ambulanzen hin und her pendeln, oft genug herumirren, lässt sich Kontinuität nur in Inseln, also vor allem auf dem Land, in einigen besonders engagierten Stadtpraxen und nun hoffentlich auch in einigen Leuchtturmprojekten herstellen, aber nicht in der Breite. Dort gehört sie aber hin: Primärversorgung ist primär für alle da.

Patienten bekommen nicht automatisch mehr und bessere Primärversorgung, wenn sie statt in die Spitalsambulanz in ein "Zentrum", ein Ambulatorium oder auch in eine Gruppenpraxis wandern. Sie werden dann besser versorgt, wenn sie in die kontinuierliche Betreuung gelangen. Das heißt: im Normalfall zum gleichen, vertrauten Arzt. Und nur ausnahmsweise, wenn es "brennt" oder anders nicht geht, zu seinem Vertreter. Primärversorgung kann ihre Kräfte ohne Kontinuität und ohne eine professionelle Arzt-Patient-Beziehung, die sich aus Nähe und Vertrautheit speist, nicht entfalten.

Patienten, die die Vorteile nicht kennen, gilt es zu überzeugen. Die Öffnungszeiten alleine werden das nicht lösen: Es gibt durchaus reichliche Inanspruchnahme von Ambulanzen während der Kernzeiten. Viele Patienten landen dort, weil sie von vielen Untersuchungen viel Gesundheit erhoffen; andere, weil sie nicht wissen, zu welchem Spezialisten sie mit ihrem Problem gehören, und weil sie eben keinen Hausarzt haben. Dies gilt es zuallererst zu lösen.

In welcher Organisationsform Primärversorgung stattfindet, ist sekundär, solange sie ihre Funktion erfüllen kann. Primärversorgung soll nicht für jeden gleich sein, sondern allen gerecht werden. Das heißt vor allem: Jeder Patient muss Zugang zu seinem primärversorgenden Arzt und, je nach individueller Notwendigkeit, auch zu nichtärztlichen primärversorgenden Berufen haben. Jetzt, nicht in 20 oder 30 Jahren.

Derzeit scheint der Reformwille auf in engen Grenzen definierte Primärversorgungseinheiten konzentriert. Viele mit großem Engagement initiierte Versorgungsformen, die den Kriterien für Primärversorgung entsprechen, in denen Erfahrungen und Vertrauen der Bevölkerung stecken, werden ignoriert. Entschließt man sich nicht, diese zu schützen und zu stützen, wird die Reform viel kosten, wenig ändern, und niemand wird später Schuld daran haben wollen. (Susanne Rabady, 14.4.2017)