Auch in Österreich gibt es keine perfekten Tests mit 100 Prozent Sicherheit. Niemals.
EbM-Experte Gerald Gartlehner nimmt für derStandard.at regelmäßig aktuelle Studien unter die Lupe.
Tu felix Austria: Du bist wohl das einzige Land mit einer Universität, die "hundertprozentige Sicherheit bei der Brustkrebs-Früherkennung" bieten kann – so jedenfalls lautete die Überschrift einer Aussendung der Med-Uni Wien vom 18. August.
Dieses "Juwel einer Presseaussendung" ("gem of a press release", siehe Tweet) hat in internationalen Social-Media-Foren für entsprechende Belustigung gesorgt. Denn eine Konstante, die Studierende bei der ersten Epidemiologie-Vorlesung lernen, lautet: Es gibt keine perfekten Tests mit 100 Prozent Sicherheit. Niemals. Auch nicht in Österreich.
Die Veröffentlichung strotzt aber auch sonst vor Ungenauigkeiten und Fehlinformationen. Sie ist ein Paradebeispiel dafür, wie aus verzerrt dargestellten Studienergebnissen falsche Schlüsse gezogen und daraus dann auch gleich Wünsche abgeleitet werden. Es lohnt sich also, sie genauer zu analysieren.
Äpfel und Birnen
Aufhänger der Aussendung ist eine Übersichtsarbeit der Wiener Universitätsklinik für Radiologie, die "weltweit erstmalig nachweisen" will, dass eine Magnetresonanztomografie (MRT) "als Zusatzverfahren bei unklaren Befunden in der Früherkennung von Brustkrebs einen solchen hundertprozentig ausschließen kann". Zu Deutsch: Lässt eine Frau mit der Diagnose "Krebsverdacht" zur weiteren Abklärung eine MRT machen und wird dabei kein Tumor entdeckt, soll da auch mit Sicherheit kein Tumor sein.
Dazu wurden 14 Studien in einem statistischen Modell kombiniert (einer sogenannten Metaanalyse). Und hier beginnen schon die Probleme: Denn es wurden Studien mit völlig unterschiedlichen Patientinnengruppen und Studiendesigns in einen Topf geworfen: Frauen, die zu einer weiteren Abklärung kommen, und Frauen, die zum (Erst-)Screening erscheinen, Hochrisikopatientinnen genauso wie Frauen mit "normalem" Risiko. Es werden also Äpfel mit Birnen vermischt, um dann auf Bananen zu schließen.
Risiken werden ausgeblendet
Der Bananen-Schluss lautet: Die MRT sei so sicher, dass künftig am besten alle Frauen, die ab 40 Jahren zum Brustkrebsscreening gehen, eine MRT bekommen sollten. Aber ein solcher Schluss kann aus der Analyse keinesfalls gezogen werden, die ja zum Teil ganz andere Gruppen untersucht hat als gesunde Frauen, die zur Früherkennung gehen. (Zu den fragwürdigen "40 Jahren" verweise ich auf einen früheren Blogeintrag; nur so viel: Organisationen wie die WHO raten von einem derart frühen Brustkrebsscreening eindeutig ab.)
Gleichzeitig wird das wirkliche Problem des Brustkrebsscreenings ausgeblendet: die Überdiagnosen. Beim Screening werden immer auch Karzinome gefunden – und in der Folge behandelt –, an denen die Frauen im Lauf ihres Lebens nie erkrankt wären, da sie zu langsam wachsen, um noch zu Lebzeiten Probleme zu machen. Es werden also eigentlich gesunde Frauen zu Krebspatientinnen gemacht – und die ganze Palette medizinischer Maßnahmen startet. Nicht selten kommt es dabei zu Brustoperationen, bei denen Teile der Brust entfernt werden oder sogar die ganze Brust. Häufig folgt noch eine Nachbestrahlung, manchmal auch eine Chemotherapie.
Wenn zu viel gefunden wird – oder zu wenig
Natürlich ist auch die gepriesene MRT nicht gefeit vor Überdiagnosen. Hinzu kommt das Problem von falschen Alarmen – also einem Krebsverdacht, der erst durch Folgeuntersuchungen wieder ausgeräumt wird. Das gibt auch die Uni Wien zu: Elf von 100 gesunden Frauen würden per MRT fälschlicherweise als "krank" eingestuft, heißt es da, vergleichbar etwa mit Mammografie oder Ultraschall. Angesichts dieser Zahl verwundert es, dass das Verfahren als "hundertprozentig sicher" verkauft werden soll.
Aber woher kommen dann die 100 Prozent? In der Presseaussendung heißt es, wenn per MRT kein Tumor gefunden wird, sei da auch keiner, und die Frauen könnten wieder ruhig schlafen. Das ist die hundertprozentige Sicherheit. Und eine Übertreibung: Denn in der Studie selbst wird die Sicherheit mit 99 Prozent angegeben. Das bedeutet, dass immerhin eine von 100 Frauen als gesund eingestuft wird, die eigentlich Brustkrebs hat.
Das ist das zweite Risiko jeder Untersuchung neben der Überdiagnose: die Unterdiagnose. Und die wird in der Presseaussendung schlicht in Abrede gestellt.
Bösewicht zu Unrecht
Werte für Überdiagnose und Unterdiagnose hängen übrigens immer zusammen. Das kann man sich vorstellen wie in einem Überwachungsstaat: Je genauer überwacht wird, umso mehr Bösewichte werden entdeckt – aber umso öfter werden auch harmlose Menschen zu Unrecht für böse gehalten. Bei Reihenuntersuchungen ist das ebenso: Je exakter eine Untersuchung Kranke herausfiltert, umso höher ist gleichzeitig die Gefahr, dass sie "überreagiert" und Gesunde als krank einstuft. Umgekehrt wird ein weniger präzises Verfahren zwar weniger Gesunde für krank erklären – was gut ist. Aber natürlich steigt damit auch das Risiko, den einen oder die andere Kranke zu übersehen.
Was bedeutet das im konkreten Fall? Wenn die MRT in dem einen Bereich so hoch treffsicher ist, wird im anderen die Sicherheit geringer sein. Und das heißt: Es wird wohl besonders viele Überdiagnosen geben. Wahrscheinlich mehr als bei der Mammografie. (Gerald Gartlehner, 7.10.2016)