"Im Endstadium bleibt nur die Herztransplantation"

27. Oktober 2009, 09:55
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1,8 Millionen Menschen in Deutschland leiden unter einer Herzschwäche - Der deutsche Kardiologe Michael Böhm klärt über Beschwerden, Ursachen und Therapie auf

Das Herz ist der Motor des Lebens. Wir sind darauf angewiesen, dass es gut funktioniert. Was passiert, wenn der Motor seine Kraft verliert, schlappmacht, so dass es zu einer chronischen Herzschwäche kommt?

Böhm: Die chronische Herzschwäche ist eine Krankheit, bei der die Pumpkraft des Herzens soweit abnimmt, dass nicht mehr genügend Blut und damit Sauerstoff und Nährstoffe zu Organen wie Gehirn, Nieren oder Muskeln gepumpt wird. Das hat schwerwiegende Folgen: Der ganze Körper wird in Mitleidenschaft gezogen. Es kommt nicht nur zu einschneidenden Beschwerden, in ihrem fortgeschrittenen Stadium bedroht die Herzschwäche das Leben des Patienten. Je früher die Herzschwäche (Herzinsuffizienz) erkannt wird, umso eher kann man mit den heutigen Therapiemöglichkeiten die fatale Entwicklung der Krankheit aufhalten oder verlangsamen.

Wie erkennt man die chronische Herzschwäche?

Böhm: Die chronische Herzschwäche beginnt schleichend mit Atemnot und einer Abnahme der Leistungsfähigkeit. Zunächst können die Beschwerden ganz unspektakulär sein. Zum Beispiel: Immer hat man mit Freunden eine Wanderung gemacht. Das gibt man auf, weil es bergan zu anstrengend ist. Zu Bahn und Bus rennt man nicht mehr, weil man schnell außer Puste kommt. Wenn man die Treppe hinaufsteigt, geht einem die Luft aus, so dass man zwischendurch stehen bleibt. Man ist müde, abgeschlagen, an den Knöcheln und am Schienbein stellen sich Wassereinlagerungen ein, die wie Schwellungen aussehen: so genannte Ödeme. Sie sind dadurch zu erkennen, dass durch Druck mit einem Finger bleibende Dellen in dem geschwollenen Bereich, z.B. am Schienbein, entstehen. Viele, besonders alte Menschen, haben diese Symptome - oft ohne zu wissen, dass sie an einer Herzkrankheit leiden. Die Herzschwäche ist weit verbreitet. In Deutschland wird die Zahl der Patienten mit Herzschwäche auf 1,8 Millionen geschätzt. 300 000 kommen jedes Jahr neu hinzu. 50 000 sterben jährlich an dieser Krankheit. Trotzdem erhält die Herzschwäche nicht die nötige Aufmerksamkeit. Die Patienten neigen dazu, Atemnot, Leistungsschwäche und Knöchelödeme nicht wahrzunehmen oder auf das Alter zu schieben. Auch manche Ärzte widmen ihr zu wenig Aufmerksamkeit.

Was sind die Ursachen der Herzschwäche?

Böhm: Herzschwäche ist keine eigenständige Erkrankung. In ihr münden andere Herzkrankheiten - bei weitem am wichtigsten: die koronare Herzkrankheit und hoher Blutdruck.

Wie führt die koronare Herzkrankheit zum schwachen Herzen?

Böhm: Während eines Herzinfarkts stirbt Herzmuskelgewebe ab und wird durch Narbengewebe ersetzt. Geht viel Herzmuskelgewebe während eines Herzinfarkts verloren, kann die Herzschwäche unmittelbar nach dem Infarkt auftreten. Häufig ist der Patient jedoch nach einem Herzinfarkt in seiner Leistungsfähigkeit noch wenig eingeschränkt. Die Verschlechterung des Befindens tritt erst später ein, wenn Umbauprozesse des Herzmuskels (kardiales Remodeling) das Herz weiter schädigen. Der Körper reagiert auf den Verlust von Herzmuskelgewebe durch den Infarkt damit, dass er Stresshormone ausschüttet wie Adrenalin und Nor-adrenalin und auch die Produktion von Renin und Angiotensin II erhöht - zwei Hormone, die die Gefäße verengen. Kurzfristig wird dadurch der Kreislauf stabilisiert. Aber auf Dauer bewirken diese Hormone eine weitere Schädigung oder einen Untergang von Herzmuskelzellen.

Wie wirkt der hohe Blutdruck auf das Herz?

Böhm: Eine chronische Druckbelastung des Herzens, wie sie bei einem erhöhten Blutdruck vorliegt, führt zu einer Zunahme der Herzmuskeldicke. Diese Veränderung nennt man Herzmuskelhypertrophie. Das Herz wird schwerer und größer. Leistungsfähiger wird es dadurch nicht. Im Gegenteil: Je größer das Herz durch den Bluthochdruck wird, desto schwächer wird es. Hoher Blutdruck ist auch die wichtigste Ursache einer anderen Form der chronischen Herzschwäche, die weniger bekannt, aber weit verbreitet ist: die diastolische Herzschwäche. Bei der diastolischen Herzschwäche hat der Herzmuskel seine Elastizität verloren. Die linke Herzkammer kann nicht ausreichend Blut aufnehmen und deshalb wird - auch wenn die Pumpkraft des Herzens erhalten ist - zu wenig Blut in den Organismus ausgeworfen.

Welche anderen Ursachen können zu einem schwachen Herzen führen?

Böhm: Defekte Herzklappen, angeborene Herzfehler, entzündliche Herzerkrankungen wie Myokarditis, dilatative Kardiomyopathie, Alkohol- und Drogenmissbrauch und anderes. Aber diese Ursachen sind insgesamt nur für etwa 20 - 30% der Fälle von Herzschwäche verantwortlich.

Wie wird die Herzschwäche diagnostiziert?

Böhm: Jeder, der unter Atemnot leidet, sollte den Arzt aufsuchen, um zu klären, ob es sich um eine Herzkrankheit handelt. Der Arzt erfährt schon viel durch die Vorgeschichte des Patienten und die körperliche Untersuchung. Bedeutsam sind die sichtbaren Stauungszeichen: Wassereinlagerungen in der Lunge zeigen, dass die linke Herzkammer erkrankt ist. Wenn die Pumpfunktion der rechten Herzkammer eingeschränkt ist, kommt es zu Wassereinlagerungen an den Gelenken, besonders im Unterschenkel. Auch kann sich Körperflüssigkeit in der freien Bauchhöhle (Aszites) stauen oder zwischen Rippenfell und Lunge die Entfaltung der Lunge und damit das Atmen behindern. Eine Erweiterung der großen Halsvenen, insbesondere im Liegen, zeigt, dass die rechte Herzkammer nicht mehr genug verbrauchtes Blut aufnehmen kann. Wenn auch nur der geringste Verdacht auf eine Herzschwäche besteht, hat der Hausarzt die Aufgabe, den Patienten zu einem Kardiologen zu vermitteln, damit die Herzschwäche sicher diagnostiziert und behandelt werden kann. Leider kommt es immer wieder vor, dass die Überweisung zum Facharzt oder in eine Spezialambulanz für Herzinsuffizienz unterbleibt und dadurch die Chancen sinken, die Herzschwäche wirksam zu bekämpfen.

Welche Untersuchungen sind nötig?

Böhm: Die beste Beurteilung der Herzsituation ermöglicht die Ultraschalluntersuchung (Echokardiographie). Dadurch ist zu erkennen, ob der Herzmuskel dicker oder dünner geworden ist, ob der gesamte Herzmuskel oder nur bestimmte Wandabschnitte geschädigt sind. Zu sehen ist auch, ob Herzklappendefekte Ursache der Herzschwäche sind. Im EKG kann der Arzt ebenfalls eine Vergrößerung der linken Herzkammer oder eine Verdickung des Herzmuskels feststellen. Das EKG kann auch Hinweise auf einen zurückliegenden Herzinfarkt geben. Das Belastungs-EKG zeigt, inwieweit die körperliche Belastbarkeit des Patienten eingeschränkt ist und kann auf eine koronare Herzkrankheit hinweisen. Manchmal ist eine Röntgenaufnahme nötig, um genaue Vorstellungen von der Herzgröße zu bekommen. Auch dient sie dazu, die Flüssigkeitseinlagerungen in der Lunge zu sehen. Bisweilen ist eine Katheteruntersuchung des Herzens angezeigt. Sie gibt genaue Auskunft über die Pumpfunktion der rechten und linken Herzkammer und die Funktion der Herzklappen. Insbesondere kann eine koronare Herzkrankheit als Ursache der Herzschwäche nachgewiesen werden. Bei den Laboruntersuchungen ist ein Biomarker interessant: NT-proBNP.

Was zeigt dieser Biomarker?

Böhm: NT-proBNP (N-Terminal pro-Brain Natriuretic Peptide) ist ein Eiweißhormon, das bei Erhöhung der Wandspannung des Herzens, die ein Zeichen für seine Überlastung ist, vermehrt freigesetzt wird. Ist dieser Biomarker nicht erhöht, handelt es sich um eine Luftnot, die unabhängig von der Herzmuskelschwäche entstanden ist. Sind die Werte erhöht, ist es zwingend notwendig, den Patienten zum Kardiologen zu überweisen, damit die Herzschwäche abgeklärt wird. Weiterhin können erhöhte NT-proBNP-Spiegel als Maß dienen, wie gut eine Therapie mit Medikamenten anspricht. Die Patienten sollten unter Therapie die für sie möglichst niedrigen BNP-Konzentrationen erreichen. Daran kann man sehr gut die Therapieeffekte ablesen.

Wenn die Diagnose Herzschwäche feststeht - auf was muss sich der Patient gefasst machen?

Böhm: Er muss wissen, dass die chronische Herzschwäche die Tendenz hat fortzuschreiten. Die Pumpkraft des Herzens nimmt bei vielen Patienten mit der Zeit immer weiter ab. Um das Fortschreiten der Krankheit zu charakterisieren, nutzen die Ärzte die Einteilung der New York Heart Association (siehe Kasten). Anfangs rufen nur große Anstrengungen Beschwerden hervor, später auch kleine. Im Endstadium ist es fast nicht mehr möglich, das Bett zu verlassen. Ist die Erkrankung fortgeschritten, kann es zu Komplikationen kommen: Bei vielen Patienten sind die Nieren so strapaziert, dass sie nicht mehr ausreichend Wasser und Salz ausscheiden. Häufig treten Herzrhythmusstörungen auf, die das Herz belasten. Blutarmut kann den Gesundheitszustand weiter verschlechtern. Ziel der modernen Therapie der Herzschwäche ist es, in die Mechanismen einzugreifen, die nach heutigem Wissen zum Fortschreiten der Erkrankung beitragen, die Verschlechterung der Krankheit aufzuhalten oder sie zumindest zu verlangsamen. Die Chancen dafür sind umso besser, je früher die Herzschwäche erkannt wird.

Wie sieht heute das Therapiekonzept aus?

Böhm: Die Therapie ist nicht nur darauf ausgerichtet, das Leben zu verlängern, sondern die Beschwerden so zu bessern, dass ein glückliches Leben möglich bleibt. Das Konzept umfasst vier verschiedene Vorgehensweisen, die je nach Diagnose und Schwere der Erkrankung zur Anwendung kommen: Behandlung der Ursachen, Medikamente, Bewegung als Therapie, spezifische Schrittmacher.

Behandlung der Grundkrankheit - was bedeutet das?

Böhm: Die Behandlung der Grundkrankheit ist die beste Strategie gegen die Herzschwäche, weil ihr dadurch der Boden entzogen wird. Zum Beispiel durch: gewissenhafte Einstellung des hohen Blutdrucks, Operation defekter Herzklappen, Bypassoperation oder Kathetereingriffe, um bei koronarer Herzkrankheit schlecht durchblutetes Gewebe wieder zu aktivieren.

Was erreichen Medikamente?

Böhm: Betablocker schirmen das Herz gegen die Stresshormone ab. ACE-Hemmer und Sartane verhindern schädliche Umbauprozesse und steigern die Leistungsfähigkeit des Herzens. Diuretika fördern die Entwässerung des Körpers und entlasten dadurch das Herz. Eine Behandlung mit Herzglykosiden (Digitalispräparaten) kommt heutzutage nur in schweren Fällen vor oder bei Patienten, die zusätzlich Vorhofflimmern mit deutlich zu hohen Herzfrequenzen trotz einer Therapie mit Betablockern haben.

Was heißt "Bewegung als Therapie"?

Böhm: Früher galt: Bei Herzschwäche muss man sich körperlich schonen. Heute weiß man: Bewegung hilft. Untersuchungen zum regelmäßigen Ausdauertraining an vielen Hundert Patienten haben gezeigt: Die Leistungsfähigkeit lässt sich um 10 - 25% verbessern - je nach Intensität und Dauer des Trainingsprogramms. Außerdem wird erreicht, dass die Zahl der Krankenhauseinweisungen zurückgeht und die Prognose sich verbessert. Bei Herzschwäche empfehlen sich körperliche Aktivitäten, bei denen viel Bewegung mit vergleichsweise geringem Kraftaufwand möglich ist: Spazierengehen, Wandern, Nordic Walking, Radfahren. Allerdings: Vor jedem körperlichen Training muss beim Kardiologen mit Ergometrie oder Spiroergometrie überprüft werden, wie gut die aktuelle körperliche Belastbarkeit ist und wie hoch sich der Patient optimal belasten sollte. Es hat sich bewährt, das Training in einem Herzzentrum oder einer Rehaklinik unter Aufsicht eines Sporttherapeuten oder Arztes zu beginnen, damit Überlastungen vermieden werden.

Wann werden Schrittmacher eingesetzt?

Böhm: Die sogenannte Resynchronisationstherapie (CRT) mit speziellen Schrittmachern ist für Patienten bestimmt, bei denen eine Störung der Erregungsleitung im Herzen (Linksschenkelblock) festgestellt wurde. Dann zieht sich der Herzmuskel nicht gleichzeitig zusammen und arbeitet ineffizient. Durch den CRT-Schrittmacher kann das Herz wieder synchron arbeiten und wird dadurch leistungsfähiger. Eine ganz andere Aufgabe hat der Defibrillator: Patienten mit Herzschwäche, bei denen die Auswurffraktion unter 30% liegt, sind durch eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung - das Kammerflimmern - gefährdet. Davor kann der Defibrillator schützen.

Wenn trotz der heutigen Therapiemöglichkeiten die Krankheit fortschreitet?

Böhm: Im Endstadium bleibt nur die Herztransplantation. Allerdings haben sich die Chancen der Patienten dadurch verbessert, dass künstliche Herzen - sogenannte Assist-Systeme - zur Verfügung stehen, die die Zeit, bis ein passendes zweites Herz gefunden ist, überbrücken.

Was kann der Patient selbst tun?

Böhm: Auch die beste Therapie kann nicht erfolgreich sein, wenn der Patient sich nicht daran hält, z.B. Medikamente weglässt, vergisst oder zu bequem ist, um die Empfehlung zur Bewegungstherapie zu befolgen. Engagierte Mitarbeit des Patienten ist bei der chronischen Herzschwäche besonders wichtig. Ein gesunder Lebensstil mit allem, was dazugehört (Bewegung, gesunde Ernährung, Verzicht auf Rauchen und zu viel Alkohol), sollte sich von selbst verstehen. Eine Besonderheit besteht bei der Herzschwäche: Es ist wichtig, den Salzverbrauch sehr einzuschränken und die Flüssigkeitsaufnahme auf 2 Liter, bei fortgeschrittener Krankheit auf 1,5 Liter, zu begrenzen, um das Herz zu entlasten. Allen Patienten mit Herzschwäche wird dringend geraten, sich täglich zu wiegen, um Entgleisungen der Herzschwäche, die zur Verschlechterung der Krankheit und zu Krankenhausaufenthalten führen, rechtzeitig zu bemerken.

Immer wieder ins Krankenhaus eingewiesen zu werden - das müssen viele herzschwache Patienten erleben.

Böhm: Die Krankenhausaufenthalte sind bei Herzschwäche ein großes Problem. Jedes Jahr werden 300 000 Patienten wegen Herzschwäche ins Krankenhaus eingewiesen. Wenn Patient und Arzt aufmerksam den Verlauf der Herzschwäche verfolgen, lassen sich diese Krankenhausaufenthalte oft vermeiden. Eine große Hilfe ist die tägliche Aufzeichnung des Gewichts. Wenn das Gewicht um mehr als 2kg in drei Tagen steigt, ist das ein Warnsignal dafür, dass die Herzschwäche sich verschlechtert. Dann muss der Arzt oder die Herzambulanz aufgesucht werden, damit rechtzeitig gegengesteuert werden kann und der Krankenhausaufenthalt vermieden wird. Um den Patienten vor den gefürchteten Krankenhausaufenthalten zu schützen, hat man eine Reihe von Betreuungsprogrammen entwickelt.

Wie sehen diese Programme aus?

Böhm: Ein Beispiel ist das Würzburger Projekt, in dem Krankenschwestern in enger Verbindung mit Kardiologen des Herzzentrums und den Hausärzten die Patienten regelmäßig anrufen und so ihr Befinden überwachen. Dadurch ließ sich in der Würzburger Studie die Sterblichkeit deutlich reduzieren. Eine andere Form der Betreuung sind telemedizinische Überwachungen. Hier werden Gewicht, Rhythmusstörung und Blutdruck täglich an ein Behandlungszentrum gemeldet, und Hausarzt und Patient werden umgehend informiert, wenn eine Entgleisung der Herzschwäche droht. Hier gibt es Perspektiven, die Betreuung der Patienten weiter zu verbessern. Wie wertvoll diese Konzepte sind, müssen allerdings erst wissenschaftliche Studien zeigen. Eine solche große Studie ist zurzeit in Berlin im Gange.

Patienten mit Herzschwäche leiden oft unter den Einschränkungen des Alltags, unter Zukunftsangst und Depressionen. Die technische Betreuung der Patienten wird immer besser. Aber die Patienten vermissen schmerzlich die persönliche Zuwendung des Arztes, der dafür keine Zeit mehr hat.

Böhm: Die chronische Herzschwäche führt zu seelischen und sozialen Problemen. Deshalb ist das intensive Gespräch nicht nur mit dem Patienten, sondern auch mit seinen Angehörigen von größter Bedeutung. In diesen Gesprächen sollte es nicht nur um die regelmäßige medizinische Betreuung und die Medikamenteneinnahme gehen, sondern auch um Fragen, wie der Patient mit der Einschränkung seines Alltags zurechtkommt und welche Möglichkeiten ihm offenstehen. Oft entwickelt sich in der Herzschwäche eine Depression, so dass überlegt werden muss, ob der Patient psychotherapeutisch oder mit Antidepressiva behandelt werden sollte. Herzinsuffizienzambulanzen an den großen Zentren können das leisten, weil sie meist eine psychotherapeutische Mitbetreuung organisiert haben. Auch viele Kardiologen haben sich in die Probleme herzschwacher Patienten hineingedacht und können Hilfe leisten.

Zum Schluss ein Satz, den jeder bis zum Überdruss gehört hat und den fast keiner ernst nimmt: Vorbeugen ist besser als heilen.

Böhm: So ist es. Die Herzschwäche entwickelt sich in etwa 70% der Fälle aus koronarer Herzkrankheit und hohem Blutdruck. Beide entstehen aus den bekannten Risikofaktoren wie Rauchen, falsche Ernährung, Übergewicht, Bewegungsmangel. Eine Änderung des Lebensstils, die die Risikofaktoren in den Griff bekommt, ist die beste Waffe gegen die Herzschwäche. Das hat gerade eine große Studie an über 20 000 amerikanischen Ärzten, die länger als 20 Jahre beobachtet wurden, gezeigt. Bei den Ärzten, die gesund und ohne Bluthochdruck lebten, war das Risiko für eine Herzschwäche halbiert. In Deutschland leiden zurzeit etwa 1,8 Millionen Menschen an Herzschwäche. Überträgt man die amerikanischen Zahlen auf Deutschland und nimmt an, die Hälfte derer, die sich achtlos verhalten, entschieden sich für einen gesunden Lebensstil, so blieben Hunderttausende, die sonst krank geworden wären, von der Herzschwäche, von Leiden und Komplikationen verschont. Ein Traum - aber ein Traum, über den nachzudenken sich lohnt. (red)

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