"Allmacht der Medizin ist eine Illusion"

5. Oktober 2007, 16:31
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Dieter Hölzel und Heinz Ludwig sind sich einig: Bis vor wenigen Jahren brachte die Behandlung von metastasiertem Krebs kaum Überlebensvorteile

Was bringt vernetzte Dokumentation? Dieter Hölzel vom Tumorregister München zeigt, dass Studien und Realität auseinanderklaffen, Heinz Ludwig, Chefonkologe am Wilhelminenspital, sieht wenig Nutzen für die Behandlung des Einzelnen. Es moderierte Stefan Löffler. STANDARD: Was ergibt sich aus den Daten des Tumorregisters München über den Fortschritt in der Behandlung von Krebs?

Hölzel: Der Hauptgrund, warum Patienten heute ab der Diagnose länger leben, ist, dass Krebs zunehmend in einem früheren Stadium entdeckt wird und die Erstbehandlung besser ist. In der Onkologie hieß es lange, dass bei fortgeschrittenen Erkrankungen zwar nur kleine Fortschritte gemacht werden, aber dafür stetig und additiv.

STANDARD: Wird das durch Ihre Statistik bestätigt?

Hölzel: Wir haben Daten seit 1980. Zumindest bis vor einigen Jahren können wir bei Brust- und Darmkrebs in fortgeschrittenem Stadium so gut wie keinen Effekt der Behandlung auf die Überlebenszeiten sehen.

STANDARD: Ist die Chemotherapie, wie der "Spiegel" 2004 unter Bezug auf Ihre Statistik titelte, eine "Giftkur ohne Nutzen"?

Hölzel: Bei Blutkrebs und Kinderleukämie ist sie sehr wirksam. Von den Hodentumoren sind 99 Prozent heilbar. Außerdem ist die Chemo erheblich verträglicher geworden. Aber bei metastasiertem Brust- oder Darmkrebs hat sie zumindest bis vor wenigen Jahren nahezu keinen Überlebensvorteil gebracht.

Ludwig: Der Schub hat erst mit der Einführung der Taxane und der monoklonalen Antikörper eingesetzt. Das bildet sich in Ihren Registerdaten noch nicht ab. Wenn Sie die Überlebenszeit der Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs in den letzten zwei Jahren anschauen, würden Sie eine Verlängerung sehen, die sich aber in Grenzen hält.

Das Gleiche beim metastasierten Darmkrebs: Bis 2000 hat es nichts gegeben. Seitdem ist durch neue Medikamente die mittlere Überlebenszeit von acht Monaten auf mehr als zwei Jahre gestiegen.

STANDARD: Sagen Sie Ihren Patienten, wie lange sie statistisch noch zu leben haben?

Ludwig: Der europäische Patient hat ein größeres Bedürfnis nach Hoffnung als der amerikanische. In den USA wird bei Krebs eine Brutalität an den Tag gelegt, die in meinen Augen nicht akzeptabel ist. Dort sagen Ärzte: "Sie haben noch drei Monate zu leben." Aber dieser Patient kann in einer Woche tot sein, und wenn er Glück hat, ist er in drei Jahren noch da. Zu erwartende Lebenszeit zu nennen halte ich für einen Kunstfehler.

STANDARD: Herr Hölzel, Ihre Arbeit erschöpft sich aber nicht in der Erhebung der Überlebensdauer ...

Hölzel: Wir fragen: Wie wird behandelt, welche Patienten profitieren? Was heißt Individualisierung der Behandlung mit zunehmendem Alter und Komorbidität? Und gibt es einen Punkt, an dem kurative Therapie nichts mehr bringt und zu einer palliativen Begleitung werden soll?

STANDARD: Solche Antworten kann das österreichische Krebsregister nicht liefern. Hier werden nur die Neuerkrankungen und die Sterbeursachen gezählt.

Ludwig: Und die Tumorart und das Tumorstadium. Aber was nützt mehr Information? Unsere Ressourcen im Gesundheitssystem sind begrenzt. Wir müssen Prioritäten setzen und an den Nutzen für die Patienten denken. Ein ungezieltes Dokumentieren von Therapien ist wahrscheinlich nicht hilfreich.

Hölzel: Die gemeinsame Datenbasis hilft den Trägern der systemischen, der adjuvanten und der palliativen Therapie, besser zu kooperieren. Einen Internisten kostet es fünf Minuten, die Therapie zu dokumentieren. Das ist vertretbar.

Ludwig: Gute Dokumentation ist aufwändiger. Für mich fällt das unter Qualitätssicherung und sollte Aufgabe der jeweiligen Institution sein.

Hölzel: Die einzelne Institution trägt aber nur einen Teilbereich der Versorgung. Erst in einem zentralen Register können Sie verfolgen, was aus Ihren Patienten geworden ist, und Ihre Ergebnisse mit denen der anderen vergleichen. Wir bekommen von jedem Patienten den Operationsbefund, den Strahlenbericht, den pathologischen Befund und fügen das zusammen. Weiß man, was im Versorgungsalltag zu erreichen ist, bringt das Impulse für Ihre Forschung.

STANDARD: Wäre es nicht in Ihrem Sinn, Herr Ludwig, wenn herauskommt, das in spezialisierten Zentren besser behandelt wird?

Ludwig: Es wäre schön, wenn es so einfach wäre. Um sinnvoll auswerten zu können, genügt das simple Aufzählen von Therapien wenig, wenn ich nicht über Dosis, Zahl der Zyklen, Nebenwirkungen, Ansprechrate, Zeit bis zur Progression und Überlebenszeit Bescheid weiß. Um zwischen Behandlungseinheiten vergleichen zu können, brauche ich ähnliche Verhältnisse, aber Zentren ziehen jüngere und sozial agilere Patienten eher an als kleine Abteilungen.

Hölzel: Eine Brustkrebspatientin ist gemittelt 61 Jahre alt, in manchem kleinen Krankenhaus aber über 70, im Uni-Spital dagegen nur 55. Als Statistiker kann ich die Daten vergleichbar machen. Die Krebsregistrierung hat in Deutschland ja damit begonnen, dass man die bessere Behandlung in Zentren belegen wollte.

Und dann ist man sehr erschrocken, als herauskam, dass dort, wo sehr viele Patienten versorgt werden, in vielen Bereichen nicht bessere Ergebnisse herauskamen. Beim Pankreaskarzinom, das sehr aufwändig operiert wird, sehen Sie einen Unterschied. Beim einfachen Darmkrebs ist zwischen einem Chirurgen, der weniger als dreißig Operationen jährlich macht, und einem, der mehr als neunzigmal operiert, kein Unterschied nachzuweisen.

STANDARD: Ärzte und Medien achten wenig auf Versorgungsforschung und halten sich vor allem an klinische Studien. Spiegeln Wirkungsstudien den klinischen Alltag wider?

Hölzel: Studien haben zwei Ziele: Sie möchten aussagen, die Medikation ist sicher und sie wirkt. Bei Darmkrebs sind etwa sechzig Prozent der Patientinnen älter als siebzig, in den Studien ist aber niemand über siebzig. Auch Patienten, die weitere Leiden haben und weitere Medikamente einnehmen, sind von vornherein ausgeschlossen.

STANDARD: Eignen sich Leitlinien, um in der Krebstherapie zwischen Untergruppen von Patienten zu differenzieren?

Ludwig: Leitlinien sind keine Bibel, sondern Orientierungshilfen. Jeder, der sie nutzt, muss beim konkreten Patienten viele Argumente zusätzlich berücksichtigen. Leitlinien haben eine Fülle von Schwachstellen: Sie gehen aus Daten über eine große Zahl von Patienten hervor, orientieren sich aber nicht an dem Patienten, den ich vor mir habe.

Sie sind nicht auf ältere Patienten zugeschnitten. Es gibt keine Leitlinien für seltene Tumoren. Sie können von den Kassen missbraucht werden, wenn sinnvolle Therapien mit der Begründung "das ist in der Leitlinie nicht vorgesehen" den Patienten vorenthalten werden.

Hölzel: Leitlinien helfen den Patienten. Wenn man nachlesen kann, reduziert das die Verunsicherung und stärkt das Vertrauen in die nach Leitlinien handelnde Schulmedizin.

STANDARD: Die Pharmaindustrie entwickelt lieber Medikamente, die einen großen Markt bedienen, weil sie einer großen Gruppe Patienten einen kleinen Nutzen versprechen, als Medikamente, die einer kleinen Gruppe viel nützen und den anderen nichts.

Hölzel: Wenn Medikamente spezifischer auf eine Untergruppe von Patienten zugeschnitten sind, werden höhere Preise verlangt. Etwa bei Herceptin. Zwanzig Prozent der Brustkrebspatientinnen haben davon einen Nutzen, nämlich nur die, die Her2-positiv sind.

Ludwig: Bei Brustkrebs steht auch bereits ein Genchip zur Verfügung, der Informationen liefert, ob eine bestimmte Patientin eine adjuvante Therapie braucht. Dies ist allerdings nicht tägliche Routine. Wir stehen ziemlich am Anfang.

STANDARD: Hätte die Krebsforschung nicht früher nach Ansätzen suchen können, die nicht allen Patienten, sondern nur Untergruppen etwas bringen?

Ludwig: Am Maßschneidern der Therapien auf die Bedürfnisse des Organismus und die Sensibilität des Tumors wird Tag und Nacht gearbeitet. Aber dass man eine Milliarde mehr in die Forschung steckt und dann ein Äquivalent mehr an Ergebnis herauskommt, glaube ich nicht.

Hölzel: Nachdem Kennedy gesagt hatte, wir wollen in zehn Jahren zum Mond fliegen, wollte Präsident Nixon auch so ein Projekt und erklärte den "Cancer Act": In zehn Jahren sollte Krebs heilbar sein. Seit den Siebzigerjahren wurden Milliarden in die Krebsforschung gesteckt, und wo stehen wir heute?

Ludwig: Medizinischer Fortschritt ist abhängig von Fortschritten auf verschiedenen Ebenen und lässt sich nicht erzwingen.

STANDARD: Wie vereinbaren Sie es als Arzt, einer kleinen Gruppe wirklich helfen zu können, aber einer Mehrheit der Patienten nicht?

Ludwig: Die Frage stellt sich immer wieder, wie ich damit umgehe, wenn ich am Krankheitsverlauf nichts Wesentliches ändern kann. Ich denke, aber, dass ich Patienten auch in dieser Situation sehr viel an Linderung, Lebensqualität und menschlichem Beistand geben kann. Die Allmacht der Medizin ist eine Illusion, die man als Onkologe ablegt.

Zur Person

Dieter Hölzel, (65) ist Leiter des Tumorregisters München. Für Aufsehen sorgte der Statistiker in den letzten Jahren durch Belege, dass Chemotherapie bei metastasierender Krebserkrankung kaum einen Überlebensvorteil bringt, dass die Früherkennung mit dem PSA-Test zu Übertherapie führt und dass Skelettszintigrafie bei Brustkrebs überflüssig ist.

Hölzel ist verheiratet, hat zwei Söhne, beide in der Medizin tätig, und lebt in München. (stlö)

Heinz Ludwig, (60) ist Professor und leitet eine der größten Krebsstationen Österreichs, die 1. Medizinische Abteilung für Onkologie und Hämatologie im Wilhelminenspital in Wien, die er mit aufgebaut hat.

Er ist Vorsitzender des Österreichischen Forums gegen Krebs und war Präsident der Europäischen Gesellschaft für onkologische Medizin (ESMO), deren Stiftung er vorsteht.

Ludwig ist verheiratet, hat zwei erwachsene Kinder und lebt in Wien. (stlö)

  • Dieter Hölzel: "Bei fortgeschrittenem Brust- und Darmkrebs können wir so gut wie keinen Effekt der Behandlung auf die Überlebenszeiten sehen."
    foto: medstandard/hendrich

    Dieter Hölzel: "Bei fortgeschrittenem Brust- und Darmkrebs können wir so gut wie keinen Effekt der Behandlung auf die Überlebenszeiten sehen."

  • Heinz Ludwig: "Der europäische Patient hat ein größeres Bedürfnis nach Hoffnung als der amerikanische. Lebenszeit zu nennen halte ich für einen Kunstfehler."
    foto: medstandard/hendrich

    Heinz Ludwig: "Der europäische Patient hat ein größeres Bedürfnis nach Hoffnung als der amerikanische. Lebenszeit zu nennen halte ich für einen Kunstfehler."

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