Seitenbänder, Kreuzband oder Meniskus

9. Oktober 2007, 14:32
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Beim Wintersport wird das Knie häufig über­belastet - der Sport­traumatologe Christian Gäbler im Interview über Risiken, Verletzungen und Therapien

derStandard.at: Welche Strukturen im Knie sind denn besonders gefährdet?

Gäbler: Im wesentlichen sind der Meniskus, vor allem der Innenmeniskus, das innere Seitenband und das Kreuzband betroffen. Weniger häufig treten auch akute Knorpelschäden auf.

derStandard.at: Und wann spricht man von einer schweren Knieverletzung?

Gäbler: Sobald auch das vordere Kreuzband mitverletzt ist. Das hintere Kreuzband reißt beim Skisport extrem selten. Das passiert nur bei maximalen Geschwindigkeiten. Wirklich schwer ist die Verletzung, wenn zwei oder drei Strukturen gleichzeitig betroffen sind. Wenn drei betroffen sind spricht man von der sogenannten unhappy triad. Da ist das vordere Kreuzband, der Innenmeniskus und das innere Seitenband gerissen. Wesentlich häufiger wie diese Kombinationsverletzungen sind allerdings isolierte Verletzungen.

derStandard.at: Welche typischen Bewegungsmuster beim Skifahren führen zu diesen Verletzungen

Gäbler: Am häufigsten verletzt man sich in leichter Hocke bei gleichzeitiger Drehung des Kniegelenkes nach außen. Das betrifft vor allem das vordere Kreuzband. Aber auch der Meniskus wird durch Drehtraumen verletzt. Hier ist besonders der Innenmeniskus betroffen, weil er am Seitenband haftet.

derStandard.at: Wie rasch kommt man zur richtigen Diagnose?

Gäbler: Man braucht sehr viel Erfahrung um klinisch eine Diagnose stellen zu können. Klinisch heißt, ich untersuche den Betroffenen mit meinen Händen. Das Hauptproblem ist dass eine ernsthafte Knieverletzung starke Schmerzen verursacht und deshalb kann die Überprüfung der Gelenksstabilität oft sehr schwierig sein. Wichtig ist auch der Unfallhergang. Aus diesem und der genauen Untersuchung lassen sich von einem routinierten Sporttraumatologen bereits mehr als zwei Drittel der Diagnosen erstellen. Weiters werden Röntgenbilder angefertigt um knöcherne Begleitverletzungen auszuschliessen.

derStandard.at: Zu einer Basisuntersuchung gehört als nicht automatisch eine radiologische Untersuchung?

Gäbler: Nein. Wenn die Diagnose einer Kreuzbandverletzung klinisch eindeutig ist, operiere ich auch ohne Magnetresonanztomografie (MRT). Jede Kreuzbandverletzung muss innerhalb von sieben Tagen operiert werden, da sonst eine Operation aufgrund der ablaufenden Entzündungsvorgänge im Knie um mindestens acht Wochen verschoben werden muss.

Das bedeutet der Patient verliert Zeit, in der er außer Schwimmen und Rad fahren keinen Sport ausüben kann. Operiere ich trotz Entzündung, kann der Patient ein steifes Knie bekommen. Wichtig ist also eine rasche Diagnose. Wie ich diese stelle, ob klinisch oder radiologisch ist im Prinzip egal.

derStandard.at: Was versteht man unter einer raschen Diagnose?

Gäbler: Für uns ist eine Diagnose innerhalb von vier bis fünf Tagen rasch. Bin ich mir allerdings nicht sicher ob der Patient eine Kreuzbandruptur oder eine Meniskusverletzung hat, dann braucht der Patient ein MRT. Das Problem ist dann leider sehr oft, in so kurzer Zeit einen Termin zu bekommen. Optimalerweise geht der Patient bereits am Unfalltag in eine unfallchirurgische Ambulanz, damit eine weitere Abklärung, falls erforderlich, forciert werden kann.

Beim Meniskus und Seitenband hat man keine Zeitlimits was den Operationszeitpunkt anbelangt. Sobald also eine Kreuzbandverletzung völlig ausgeschlossen ist, entspannt sich die Situation.

derStandard.at: Muss das vordere Kreuzband denn unbedingt operiert werden?

Gäbler: Menschen, die prinzipiell keinen Sport machen, kommen auch ohne vorderes Kreuzband in den meisten Fällen sehr gut zurecht, weil das Kniegelenk keinen massiven Schwerbewegungen ausgesetzt ist. Muskeltraining reicht hier fast immer aus um ein stabiles Knie zu bekommen. Sportlich aktive Menschen brauchen definitiv ein vorderes Kreuzband.

Die Indikation zur Operation muss immer sehr sorgfältig gestellt werden, denn er ist natürlich mit Schmerzen und mit einer aufwendigen Physiotherapie als Rehabilitation verbunden. Wichtig ist, dass der Patient weiß, 50 Prozent des Resultates verdankt er dem Chirurg, 50 Prozent verdankt er sich selbst in Kombination mit der Physiotherapie.

derStandard.at: Was hat der sportliche Mensch mit einem gerissenen vorderen Kreuzband für Beschwerden?

Gäbler: Viele Patienten erzählen, dass bei der Verletzung irgendetwas im Knie gekracht und im Anschluss das Knie nachgegeben hat. Diese Instabilität merkt man dann auch im alltäglichen Leben, beispielsweise beim Stiegen abwärts steigen. Die fehlende Kreuzbandstabilisierung erzeugt sogenannte Giving way Attacken. Der Betroffene hat laufend das Gefühl dass das Knie nachgibt. Manchmal kämpfen auch weniger sportliche Menschen mit diesem Problem, dann rate ich auch ihnen zur Operation.

derStandard.at: Wie sieht derzeit die optimale Therapie aus?

Gäbler: Es gibt zwei Standardoperationsmethoden mit vergleichbar guten Ergebnissen. Alle neuen Methoden sind Variationen dieser beiden Methoden. Generell sind die Ergebnisse der Kreuzbandersatzoperationen gut, man versucht trotzdem kleinen Modifikationen zu machen.

Diese dienen vor allem dazu den Patientenkomfort zu erhöhen, beispielsweise indem man versucht die Schnitte zu verkleinern um Schmerzen und Infektionsrisiko zu minimieren. Minimal invasive Chirurgie nennt sich diese Operationsform. Man arbeitet fast ausschließlich arthroskopisch.

derStandard.at: Was ist eine Arthroskopie? Dient sie nicht auch der Diagnose?

Gäbler: Bei dieser Gelenksspiegelung wird eine Optik in das zu untersuchende Gelenk eingebracht. Bilder aus dem Gelenkinneren werden dann auf einen Monitor übertragen. Der Operateur und eventuell auch der Patient können die Operationen direkt am Bildschirm verfolgen. Mit der Arthroskopie lassen sich alle Verletzungen im Knie diagnostizieren und beinahe alle auch sofort behandeln.

Vor der Einführung der MRT wurden alle Menschen mit schweren Kniegelenksverletzungen schon aus diagnostischen Gründen arthroskopiert. Heute spiegelt man das Gelenk vor allem dann, wenn eine Verletzung, die bereits diagnostiziert wurde, behandeln möchte.

derStandard.at: Wann operieren sie offen?

Gäbler: Praktisch nie. Das Knie selbst eröffne ich nur mit dem Arthroskop. Die Schnitte sind hier vier mm lang.

derStandard.at: Von welchen beiden Standardmethoden haben sie gesprochen?

Gäbler: Bei der Bone-Tendon-bone-Methode entnimmt man das mittlere Drittel der Kniescheibensehen und verwendet dieses als Kreuzbandersatz. Nachteil ist, dass der Patient nach der Operation stärkere Schmerzen hat und eine etwas höhere Komplikationsrate, weil die Kniescheibe brechen kann. Vorteil ist, dass man innerhalb von drei Monaten sportlich schon wieder voll leistungsfähig ist. Für den Hochleistungssportler sicher die bessere Methode.

Bei der zweiten Methode dienen die zwei Kniebeugersehnen (Semitendinosus und Gracilissehne) als Transplantat. Hier hat der Patient nach der Operation kaum Schmerzen und die Komplikaitonsrate ist geringer. Dafür ist der Heilungsprozess länger.

Schmerzfrei und beweglich ist der Patient nach kurzer Zeit. Aber nachdem ich die Sehnen nicht mit Knochenblöcken in den Knochenkanälen verankere, brauchen diese länger um einzuheilen und der Patient braucht sechs Monate um wieder alles zu dürfen.

derStandard.at: Es werden also keine synthetischen Bänder verwendet?

Gäbler: So gut wie nie. Kunststoff verwende ich nur in Ausnahmefällen. Das Kunststoffband hat als Kreuzband-Prothese nur eine begrenzte Lebenserwartung. Bei jungen sportlichen Patienten kann so ein Band schon nach ein bis zwei Jahren wieder reißen.

Bei älteren Menschen eignet sich diese Kunststoffvariante eher, da diese meist nicht das extreme Aktivitätspotential eines 20-jährigen haben. Auch für Hochleistungssportler verwendet man diese Kunststoffbänder, da man nach sieben bis 14 Tagen wieder einsatzfähig ist. Am Ende einer Saison rekonstruiert man dann das Kreuzband in einer zweiten Operation aus dem körpereigenen Gewebe, dass vom Körper natürlich zu hundert Prozent akzeptiert wird.

derStandard.at: Das heißt das Optimum, was das Langzeitergebnis betrifft, ist bereits erreicht?

Gäbler: Nein. Der Schritt wird der sein, künstliche Bänder aus körpereigenem Gewebe zu züchten und dann einzusetzen. Das Hauptproblem derzeit, ist die sogenannte Transplantatentnahmemorbidität. Das heißt, dass der Patient nach der Transplantatentnahme dort nur noch einen Teil der Sehne besitzt. Viele Leute spüren das nicht. Der Profiskifahrer merkt es aber, dass etwas ein bisschen lockerer ist.

Dazu kommt, dass neue Langzeit-Studien zeigen, dass diese Patienten eher eine Arthrose bekommen, weil die Sehnen an den Entnahmestellen offensichtlich schrumpfen.

derStandard.at: Führen Knieverletzungen nicht generell langfristig häufig zu Arthrosen?

Gäbler: Ja. Vor allem Kreuzband- und Meniskusverletzungen. Zweitere werden oft unterschätzt. Und erstere häufig nicht richtig diagnostiziert, weil viele Patienten nicht zum Spezialisten gehen. Für einen Arzt der sich nicht mit Sport und Knieverletzungen beschäftigt ist es schwierig ein isoliertes Kreuzband zu diagnostizieren.

Zu mir kommen immer wieder Patienten die über ein Instabilitätsgefühl klagen. Und erst aus der Anamnese erfahre ich dann, dass eine Knieverletzung vor zwei Jahren als Lapalie abgetan wurde. Jede Verletzung am Knie gehört abgeklärt. Ist man sich nicht sicher, ist der sicherste Weg eine Magnetresonanztomografie zu machen.

derStandard.at: Was genau ist eine Arthrose?

Gäbler: Das ist eine irreparable Abnützung im Gelenk, die anhaltende Schmerzen und eine zunehmende Bewegungseinschränkung im Gelenk verursacht. Schlussendlich kann es irgendwann auch ein Knieprothese erforderlich machen.

derStandard.at: Welche Beschwerden macht der verletzte Meniskus?

Gäbler: Meistens Schmerzen, die sich direkt in den Gelenksspalt projizieren. Oft, vor allem wenn der Unfall schon länger her ist, hat der Patient das Gefühl, dass sich etwas einzwickt im Knie. Ist das Ereignis noch länger her, dann scheint etwas im Knie herumzuspringen.

derStandard.at: Kann man beschwerdefrei sein?

Gäbler: Ja, das gibt es. Typisch ist, dass man gelegentlich das Gefühl hat, es zwickt sich etwas ein, dann dreht den Unterschenkel ein bisschen herum und plötzlich ist es wieder besser. Leider führt genau dieser Einklemmungs-Mechanismus zur Arthrose, auch wenn es nicht sehr schmerzhaft ist, weil der Knorpel selbst keine Schmerzrezeptoren besitzt. Die Therapie besteht in einer Arthroskopie, bei der man den kaputten Meniskusanteil entfernt.

derStandard.at: Man braucht also nicht den ganzen Meniskus?

Gäbler: Man kann mit einem Restanteil sehr gut leben. Zwar hat sich statistisch gezeigt, dass auch hier das Arthroserisiko etwas höher ist, als im Vergleich zur Restbevölkerung. Lässt man den kaputten Meniskus aber unbehandelt im Kniegelenk, dann bekommt man sicher eine Arthrose.

derStandard.at: Kann der Meniskus denn selbst verheilen?

Gäbler: In den seltensten Fällen tut er das. Dann, wenn er ganz hinten an der Basis gerissen ist. Das sind ungefähr fünf Prozent aller Meniskusverletzungen. Auch hier braucht man eine Magnetresonanzuntersuchung um diese Diagnose zu stellen.

derStandard.at: Gibt es auch Meniskustransplantate?

Gäbler: Die Erfahrungen mit den Transplantaten sind leider bis jetzt schlecht. Wenn ein Meniskus komplett gerissen ist, dann versucht man ihn zu nähen.

derStandard.at: Wie entstehen akute Knorpelverletzungen beim Schifahren?

Gäbler: Meistens durch direkte Anpralltraumen. Beispielsweise wenn man mit dem Knie unmittelbar an eine Liftstütze prallt. Wird hier ein größeres Stück Knorpel herausgerissen wurde, dann wird es operativ wieder fixiert. Bei mittelgroße Defekten würde ich ein Knorpeltransplantat machen, also körpereigenes Knorpelgewebe züchten und einsetzen. Kleinere Knorpeldefekte werden angebohrt. Das wirkt ganz ausgezeichnet, wie eine körpereigene Stammzellentherapie.

derStandard.at: Was ist das Problem, wenn das innere Seitenband reißt?

Gäbler: Auch hier ist die Stabilität das Problem. Ist nur das innere Seitenband gerissen, so heilt dieses mit einer Schiene genauso gut, wie ein Knochen in Gips verheilt. Besteht gleichzeitig eine Kreuzbandverletzung oder ein schwerer Meniskusschaden, dann muss operiert werden, um das Kniegelenk wieder ausreichend zu stabilisieren. Das Seitenband wird in diesen Fällen einfach genäht.

derStandard.at: Wozu dienen Gelenksschienen nach Operationen?

Gäbler: Das sind Ruhigstellungsschienen. Die dienen dazu dass man keine übermäßigen Bewegungen machen kann, wodurch beispielsweise ein genähtes Seitenband wieder einreißen könnte. Ich persönlich gebe bei einer isolierten Kreuzbandverletzung keine Schienen mehr, weil die moderne Operationsmethoden genug Stabilität erzeugen, und der Patient ohne Schiene natürlich wesentlich schneller seine Muskulatur auftrainieren und ein normales Bewegungsausmaß erlangen kann.

derStandard.at: Wie wird der Patient dann wieder rehabilitiert?

Gäbler: Frühfunktionell. Intensive, frühzeitige Bewegung und konsequenter Muskelaufbau sind bei den modernen Operationsmethoden und der Nachbehandlung das wichtigste. Möglichst schnell, möglichst viel machen. Je länger man nicht bewegen darf, umso länger braucht man um eine normale Bewegungsfunktion zu erlangen, meist doppelt so lang wie die Ruhigstellung selbst gedauert hat.

  • Christian Gäbler (42) ist Facharzt für Unfallchirurgie. Der gebürtige Tamsweger ist seit 2005 stellvertretender Leiter der Wiener Universiätsklinik für Unfallchirurgie.

 Er hat sich auf Sportverletzungen spezialisiert und leitet als Sporttraumatologe die Sportambulanz der Uniklinik. Gäbler hat über sechzig wissenschaftliche Arbeiten zum Thema Unfallchirurgie und Sportverletzungen publiziert.

 Er ist verheiratet und Vater einer zweijährigen Tochter.

    Christian Gäbler (42) ist Facharzt für Unfallchirurgie. Der gebürtige Tamsweger ist seit 2005 stellvertretender Leiter der Wiener Universiätsklinik für Unfallchirurgie.

    Er hat sich auf Sportverletzungen spezialisiert und leitet als Sporttraumatologe die Sportambulanz der Uniklinik. Gäbler hat über sechzig wissenschaftliche Arbeiten zum Thema Unfallchirurgie und Sportverletzungen publiziert.

    Er ist verheiratet und Vater einer zweijährigen Tochter.

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