Lücken im System

26. Juli 2007, 13:05
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Österreich hängt bei Prävention und Vorsorge hinterher. Josef Probst und Erwin Rebhandl, in einer STANDARD - Diskussion

Die Vorsorgeuntersuchung neu zeigt Lücken im System auf, sagt Josef Probst vom Hauptverband. Der Arzt Erwin Rebhandl vermisst Angebote, die Patienten bei wichtigen Lebensstiländerungen helfen sollen. Die Fragen stellte Stefan Löffler.

STANDARD: Was würde passieren, wenn alle Österreicher die ihnen zustehende Vorsorgeuntersuchung einmal pro Jahr wahrnehmen?

Rebhandl: Dann haben Ärzte sicher ein Kapazitätsproblem.

Probst: Die Menschen sind vernünftig und gehen nicht jedes Jahr. Wenn langfristig siebzig bis achtzig Prozent der Österreicher alle drei Jahre zur Vorsorge gehen, können wir sehr zufrieden sein. Momentan tun es vierzig Prozent.

STANDARD: Also gehen sechzig Prozent nie zur Vorsorgeuntersuchung?

Probst: Genau, meist sind das Menschen mit niedrigen Einkommen oder aus niedrigeren Bildungsschichten, insbesondere Immigranten, die neben den sozialen auch sprachliche Hürden zu überwinden haben.
Wir beginnen jetzt mit gezielten Aktionen in Wohngegenden, in denen die meisten nicht zur Vorsorge oder nur selten zum Arzt gehen. Wir wissen, dass diese Menschen einen großen Nutzen davon hätten.

STANDARD: Und die, die zur Vorsorge gehen, haben sie oft gar nicht nötig?

Rebhandl: Viele Menschen aus sozial schwächeren Schichten gehen erst zum Arzt, wenn sie schon richtig krank sind. Die Mittelschicht nimmt Gesundheitsleistungen leichter an und in Anspruch.

Probst: Früher hat man geschaut, ob Menschen, die Recht auf eine Leistung haben, sie auch bekommen. Der neue Ansatz fragt, ob diejenigen, die eine Leistung brauchen, dazu kommen.

STANDARD: Was bringt die Vorsorgeuntersuchung?

Probst: Um das zu bewerten, müssen die Untersuchungsdaten elektronisch erfasst werden. Die Voraussetzungen dafür sind geschaffen. Nun ist zu wünschen, dass die Ärzte bei der Dokumentation mitmachen.
In ein paar Jahren wollen wir wissen, ob die Vorsorgeuntersuchung den Menschen mehr gesunde Lebensjahre bringt. Mit der Evaluierung wollen wir auch international einen Beitrag leisten. Bisher haben wir von den Erfahrungen anderer Länder mitgenascht.

Rebhandl: In einigen Bereichen der Früherkennung können wir auf gute Evidenz bauen, aber nicht in allen. Bei den Laboruntersuchungen wurden das Blutbild der Frau, die Triglyceride, der Leberwert und der Harnstreifen vorläufig und zum Teil als Kompromiss aufgenommen.

STANDARD: Der Blutzuckertest ist entgegen internationaler Evidenz für alle Altersgruppen vorgesehen.

Rebhandl: Bei einem gesunden jungen Menschen braucht man das nicht unbedingt jährlich zu machen, bei Risikopatienten schon. Grundsätzlich macht es nur Sinn, Parameter zu untersuchen, wo man anschließend behandeln könnte.

STANDARD: Der Pap-Abstrich wird bei vielen Frauen so häufig durchgeführt, dass manche Ärzte nicht mehr so genau hinschauen und die Qualität sinkt.

Probst: Wir haben ein laufendes Qualitätsprojekt, in der auch das untersucht wird.

STANDARD: Der PSA-Test wird von den deutschen Kassen nicht gezahlt. In Österreich wird er im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung angeboten. Ein Zugeständnis an die Ärzte?

Rebhandl: In der jetzigen Phase ist das sicher eine Kompromisslösung. Ärzte müssen mit dem Patienten vor dem Test darüber reden, dass ein erhöhter PSA-Wert weitere Abklärungen nach sich zieht, unter Umständen eine Biopsie, also einen operativen Eingriff mit gewissen Risiken. Sagt ein Patient von vornherein, ich bin siebzig und lasse das ja sowieso nicht machen, wenn mein PSA-Wert erhöht ist, macht der Test wenig Sinn.

STANDARD: Auf www.mein-arzt.at bieten Sie einen Selbsttest zur Prostata an, bei dem jedem Mann, der schon mal großen Harndruck oder dünnen Urinstrahl hatte, sprich: praktisch jedem, empfohlen wird, zum Arzt zu gehen.

Rebhandl: Wenn es auffällige Antworten gibt.

STANDARD: Einmal im Test nicht "niemals" ankreuzen genügt.

Probst: Wir halten ein PSA-Screening nicht für sinnvoll, weil laut internationaler Evidenz den Kosten kein ausreichender Nutzen gegenüber steht. Aber auch wenn es in der neuen Zusammensetzung der Vorsorgeuntersuchung wegen der Akzeptanz der Ärzte und der Patienten gewisse Kompromisse gibt, ist doch eine kultivierte Diskussion über den Stand des medizinischen Wissens geführt worden.

Früher haben Mediziner auf der Ebene argumentiert, ich habe einen Beweis, dass das gut ist und jenes nichts nützt. Nun gibt es eine gemeinsame Linie, sich die ganze Evidenzlage anzuschauen. Darüber freue ich mich.

STANDARD: Was sind die typischen Vorsorge-Befunde?

Rebhandl: Bei den Ergebnissen finden wir oft Verdacht auf Hypertonie, Störungen im Fettstoffwechsel oder Erhöhung des Blutzuckers, also Diabetesrisiko oder tatsächlich schon Diabetes. Im Gespräch mit dem Arzt geht es um Ernährungs-, Rauchverhalten und Bewegungsmangel.

Wir können den Menschen aber nur raten, was sie selber tun können. Eigentlich brauchen wir eine Art Erziehungsprogramm für Erwachsene. Es gibt aber kaum Einrichtungen, die Bewegungstraining oder gesunde Ernährung lehren. Ältere oder Übergewichtige trauen sich nicht in einen Sportverein, sondern brauchen spezielle Angebote.

STANDARD: Dass es die Reihenvorsorgeuntersuchung in wenigen Ländern gibt deutet eher darauf hin, dass sie nicht als effizient gilt.

Probst: Als Instrument hat sie einen Stellenwert. Ihre Kosten von 62 Millionen Euro im Jahr sind auch überschaubar.

STANDARD: Steht Österreich in der Vorsorge also gut da?

Probst: Eine laufende Studie der London School of Economics wird wohl zum gegenteiligen Schluss kommen: Bei der Behandlung maßgeblicher Krankheiten hat Österreich in den letzten Jahren sehr viele zusätzliche Lebensjahre an Land gezogen.

Bei Gesundheitsförderung und Prävention sind wir zurückgefallen. Nach der letzten Tabaksteuererhöhung war beschlossen, den "Fonds Gesundes Österreich" auf 30 Millionen Euro aufzustocken. Aber wir stehen weiter bei vier Millionen Euro. Damit lassen sich keine großen Sprünge machen.

STANDARD: Das Koloskopie-Screening, das nicht nur ein Vortest zur Früherkennung, sondern eine echte Darmkrebsvorsorge ist, lässt warten.

Probst: Worüber ich sehr traurig bin. Wir hatten einvernehmlich mit der Ärztekammer eine Leistungsdefinition und eine Qualitätsdefinition, aber bei der Preisfrage sind wir gescheitert. Dabei haben wir mehr angeboten, als in Deutschland bezahlt wird. Der Arzt sollte 175 Euro bekommen, und zwar auch bei Abbruch den vollen Preis.

STANDARD: Wie lange dauert der Eingriff?

Probst: Eine halbe Stunde.

STANDARD: So lange wie eine Vorsorgeuntersuchung dauern soll, die 70 Euro bringt. Am Stundenlohn kann es also eigentlich nicht liegen.

Probst: Im Präventionsbereich, also wo es nicht schon einen Krankheitsverdacht gibt, müssen besonders hohe Ansprüche gelten.

STANDARD: Denkt man zurück an die Hormonersatztherapien...

Probst: ... sind da manche Verantwortliche sehr nachdenklich geworden.

Rebhandl: Der Alterungsprozess ist keine Krankheit. Man muss schon unterscheiden zwischen einer Krankheit und einem biologischen Prozess.

STANDARD: Die Pharmaindustrie hat Vorsorgepillen im Angebot, etwa zu Osteoporose oder die Cholesterin-Hemmer.

Rebhandl: Diese Medikamente werden aber nicht ohne Symptome oder pathologische Befunde verschrieben. Ohne Bewegung und Ernährung zu berücksichtigen, ist Vorsorge mit Medikamenten nutzlos. Basis ist der gesunde Lebensstil.

STANDARD: Was halten Sie von Bewusstseinskampagnen für Krankheiten?

Rebhandl: Der Depression den Nimbus des eingebildeten Kranken zu nehmen ist angesichts der hohen Selbstmordrate und der Häufigkeit des Leidens sinnvoll. Bewusstseinsbildung ist wichtig, auch Angehörige müssen lernen, damit umzugehen.

Probst: Kampagnen sind Kampagnen, Gesundheitspolitik ist etwas völlig anderes.

STANDARD: Unter den Unterstützern sind oft Ärztekammer und Gesundheitsministerium.

Probst: In einer modernen Gesundheitspolitik nimmt man die epidemiologischen Daten, setzt dann gemeinsam Ziele in den für die Bevölkerung wesentlichen Themen und arbeitet diese auf verschiedenen Ebenen ab. Das gilt auch für die Prävention. Dem Menschen zu sagen, du sollst nicht rauchen, genügt nicht.

Dazu gehören Preispolitik, die öffentliche Darstellung des Rauchens und Angebote, die beim Aufhören helfen. Bei einer Evaluierung der Tabakpolitik kam Österreich auf etwa 30 von 100 möglichen Punkten. Wenn jährlich 14.000 an Folgen des Tabakkonsums sterben, wünsche ich mir, dass das 2020 nur mehr 8000 sein sollen. Noch dramatischer ist es im Bereich der Ernährung. Mit der Gewichtsentwicklung schaut es übel aus.
(Stefan Löffler/MEDSTANDARD/11.09.2006)

Zur Person

Erwin Rebhandl (53) ist seit 25 Jahren Gemeindearzt im oberösterreichen Haslach. Er ist seit 1993 Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (ÖGAM), seit 1990 im Vorstand des Sozialmedizinischen Betreuungsringes, Universitätsdozent für Allgemeinmedizin und Koautor der Gesundheitspässe. Daneben leitet Rebhandl das Fortbildungsinstitut body & health academy. Er ist verheiratet und hat zwei Kinder.

Josef Probst (52) ist promovierter Jurist. Nach einigen Jahren als Assistent an der Uni Linz und bei der Oberösterreichischen Gebietskrankenkasse kam er 1991 nach Wien in die Geschäftsführung des Hauptverbands der Sozialversicherungsträger, wo unter anderem die Vorsorgeuntersuchung, Prävention, Gesundheitsökonomie und evidenzbasierte Medizin in seinen Bereich fallen. Probst ist verheiratet, hat zwei Kinder und lebt in Wien und Leonding.

  • "Reine Bewusstseinskampagnen für Krankheiten bringen nichts. Moderne Gesundheitspolitik ist etwas völlig anderes." Josef Probst
    foto: standard/regine hendrich

    "Reine Bewusstseinskampagnen für Krankheiten bringen nichts. Moderne Gesundheitspolitik ist etwas völlig anderes." Josef Probst

  • "Ärmere gehen oft erst zum Arzt, wenn sie richtig krank sind. Die Mittelschicht nimmt Leistungen leichter an und in Anspruch." Erwin Rebhandl
    foto: standard/regine hendrich

    "Ärmere gehen oft erst zum Arzt, wenn sie richtig krank sind. Die Mittelschicht nimmt Leistungen leichter an und in Anspruch." Erwin Rebhandl

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