Der Schmerz im Kopf

22. Jänner 2007, 16:35
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Kopfschmerz hat viele Gesichter - Christian Wöber, Leiter der Kopfschmerzambu­lanz am AKH im derStandard.at- Interview über Behandlung und Vorsorge

derStandard.at: Laut einer IMAS-Studie aus dem vergangenen Jahr liegen bei den Österreichern unter den Alltagsbeschwerden Kopfschmerzen und Migräne an der Spitze. Ist das auch an der Patientenfrequenz in der Kopfschmerzambulanz sichtbar?

Wöber: Wir wissen aus vielen Studien, dass etwa die Hälfte der Patienten, die nachgewiesenermaßen Migräne haben, deshalb noch nie beim Arzt war. Was die Betreuung von Kopfschmerzpatienten betrifft, gibt es folgende Gliederung: primäre Anlaufstelle sind die niedergelassenen Allgemeinmediziner, die Spezialisten für Kopfschmerzen sind die Neurologen. All jene Patienten, die von den niedergelassenen Neurologen nicht ausreichend behandelt werden können, kommen in die Kopfschmerzambulanz. Diese Patienten sind am schwersten betroffen und am schwierigsten zu behandeln. Daher ist die Frequenz in der Kopfschmerzambulanz nicht repräsentativ für den Kopfschmerz in der Bevölkerung.

derStandard.at: Wie viele Patienten sind so stark betroffen, dass sie zu Ihnen in die Kopfschmerzambulanz kommen?

Wöber: Wir sehen in der Ambulanz pro Woche zirka acht neue Patienten und 20 Patienten zur Kontrolle, pro Jahr also etwa 350 bis 400 neue Patienten und 1000 Kontrollpatienten.

derStandard.at: Welche Kopfschmerzarten unterscheidet man im Wesentlichen?

Wöber: Am wichtigsten ist sicher die Migräne: sie ist häufig, zehn bis zwölf Prozent der Bevölkerung sind betroffen, darunter mehr Frauen als Männer und sie schränkt die Lebensqualität deutlich ein: starke, pochende, oft halbseitige Kopfschmerzen, zahlreiche Begleiterscheinungen wie Übelkeit, Erbrechen, Überempfindlichkeit gegenüber Licht, Lärm und Gerüchen – über Stunden oder einen ganzen Tag, manchmal über zwei oder drei Tage anhaltend. Noch häufiger als die Migräne, aber weniger einschränkend, ist der Spannungskopfschmerz. Die Kopfschmerzen sind meist leichter und die Betroffenen sind in ihren üblichen Tätigkeiten meist nicht oder nur gering beeinträchtigt.

derStandard.at: Wie äußert sich der Spannungskopfschmerz?

Wöber: Der Spannungskopfschmerz ist von der Zeit her variabler, er kann sich nur über ein oder zwei Stunden erstrecken, aber auch über eine ganze Woche. Die Schmerzen sind meist dumpf, beidseits an der Stirn, an den Schläfen oder im Hinterkopf lokalisiert. Manche Patienten beschreiben ein Gefühl wie in einem Schraubstock. Begleiterscheinungen wie bei der Migräne kommen kaum vor.

derStandard.at: Was versteht man unter Cluster-Kopfschmerz?

Wöber: Der Cluster-Kopfschmerz ist selten, kommt bei Männern häufiger vor als bei Frauen und wird oft jahrelang nicht erkannt weil er typischerweise – und daher kommt der Name "Cluster-Kopfschmerz" – meist für ein paar Wochen oder wenige Monate gehäuft auftritt und dann völlig abklingt. Die Betroffenen haben monatelang oder auch für zwei, drei Jahre keine Beschwerden und dann treten erneut Attacken auf. Die Symptome sind typisch, unterscheiden sich von der Migräne und weisen den Weg zur richtigen Diagnose. Die Schmerzen sind immer einseitig, treten immer auf derselben Seite auf und sind begleitet von einseitiger Rötung oder Tränen des Auges, Lidschwellung oder einseitig verstopfter oder triefender Nase.

Bei der Migräne ist der Schmerz einseitig oder einseitig betont, aber die Seite ist wechselnd. Migränepatienten legen sich hin, während Patienten mit Cluster-Kopfschmerz nicht liegen können. Sie gehen auf und ab oder sitzen und schaukeln hin und her, sie sind motorisch unruhig.

derStandard.at: Wie kann sich der medikamenten-bedingte Kopfschmerz entwickeln?

Wöber: Manche Menschen nehmen zur Behandlung von Migräne oder Spannungskopfschmerz immer häufiger Medikamente ein und steigern die Dosis, weil die Medikamente immer schlechter wirken. Maximal acht Tage pro Monat mit Einnahme von Akutmedikamenten gegen Kopfschmerzen sind tolerabel. Was darüber hinausgeht, wird problematisch und ab einer Medikamenteneinnahme an mehr als zehn bis 15 Tagen, kann sich ein medikamenten-induzierter Kopfschmerz entwickeln. Die Schmerzen treten immer häufiger auf, die Begleiterscheinungen wie Übelkeit oder Erbrechen werden weniger und schließlich haben die Patienten jeden Tag Kopfschmerzen und nehmen jeden Tag Medikamente ein. Um aus dieser Situation wieder herauszukommen, ist eine Entzugsbehandlung notwendig, mit deren Hilfe der Teufelskreis aus zunehmenden Kopfschmerzen und steigender Medikamenteneinahme durchbrochen wird. Nach einem erfolgreichen Entzug klingen die medikamentenbedingten Kopfschmerzen ab. Die ursprünglichen Schmerzen, zum Beispiel eine Migräne, bleiben jedoch bestehen, können nun aber gezielt behandelt werden.

derStandard.at: Oft kommt es bei häufigen Kopfschmerzen also zu Schmerzmittelmissbrauch – welche Schmerzmittel sind aber die gängigsten, die verwendet werden?

Wöber: Im Prinzip kann jedes Medikament, das man zu oft gegen Kopfschmerz einsetzt, einen medikamentenbedingten Kopfschmerz verursachen. Bei rezeptpflichtigen Medikamenten ist die Hürde höher, deshalb werden häufiger frei erhältliche Schmerzmittel missbraucht, oft in Form vom Mischpräparaten, die auch Koffein enthalten. Möglicherweise fördert Koffein bei häufiger Einnahme die Entstehung eines medikamenten-bedingten Kopfschmerzes noch zusätzlich.

derStandard.at: Was wird an gängigen rezeptpflichtigen Medikamenten verschrieben?

Wöber: Wenn in der Migränebehandlung bestimmte Schmerzmittel wie Aspirin in ausreichend hoher Dosierung nicht helfen, werden Triptane verschrieben. Triptane sind moderne Migränemittel, die zu einer erheblichern Verbesserung der Behandlung von Migräneattacken geführt haben. Beim Cluster-Kopfschmerz werden Triptane in Form von Injektionen und Nasensprays eingesetzt – aufgrund der kurzen Attackendauer von ein bis drei Stunden sind hier rasch wirkende Medikamente erforderlich. Beim Spannungskopfschmerz dürfen Triptane nicht verwendet werden.

In Österreich sind derzeit sechs unterschiedliche Triptan-Präparate erhältlich. Sie müssen vom Neurologen verordnet werden. Bestimmte Präparate kann der praktische Arzt dann weiterverordnen.

Die klassischen Migräne-Mittel sind die Ergotamine. Sie sind schlechter wirksam als die Triptane und haben auch mehr Nebenwirkungen. Der einzige Vorteil ist, dass sie wesentlich billiger sind. In Östereich werden im Vergleich zu anderen europäischen Ländern noch immer viele Ergotaminpräparate verschrieben. Wenn ein Patient einmal im Monat eine Migräneattacke hat und auf ein Ergotaminpräparat innerhalb von zwei Stunden beschwerdefrei ist, gibt es keinen Einwand dagegen. Wenn aber die Attacken anhalten oder Nebenwirkungen auftreten, muss man Triptane einsetzen.

derStandard.at: Wie ist da der Preisunterschied?

Wöber: Der Preisunterschied liegt etwa beim 20- bis 50-fachen, er ist also erheblich. Wir müssen dabei aber einen wichtigen Punkt berücksichtigen: Die Krankenkassen schauen primär auf die Medikamentenkosten nicht aber auf volkswirtschaftliche Aspekte. Migräneattacken gehen mit erheblichen individuellen Leiden einher, schränken die Leistungsfähigkeit am Arbeitsplatz ein und haben Krankenstandstage zur Folge. Viele Patienten gehen trotz einer Attacke arbeiten. Wenn die Attacke mit einem wirksamen Medikament nach ein, zwei Stunden abgeklungen ist, kann diese Person normal weiterarbeiten. Wenn aber unter dem Aspekt, Medikamentenkosten zu reduzieren, schlechter wirksame Präparate eingesetzt werden (müssen), verlängert dies das Leiden der Betroffenen und schränkt ihre Leistungsfähigkeit ein. Die Ersparnis bei den Medikamentenkosten wird mit der reduzierten Leistungsfähigkeit am Arbeitsleistung also teuer erkauft.

derStandard.at: Übernehmen die Krankenkassen einen Teil der Kosten für die Triptane?

Wöber: Es gibt gewisse Hürden und Einschränkungen, aber die Kosten der Therapie werden von den Krankenkassen übernommen. Einige Präparate können nach Erstverordnung durch den Neurologen vom vom praktischen Arzt weiter verschrieben werden. Bei den teureren Präparaten ist eine Chefarztgenehmigung notwendig.

derStandard.at: Wie werden die verschiedenen Kopfschmerzarten therapiert? Gibt es da nur eine medikamentöse Behandlung?

Wöber: Beim Cluster-Kopfschmerz geht es nicht ohne Medikamente, die einzige Ausnahme ist die Sauerstoffinhalation, die ebenfalls helfen kann. Beim medikamenten-induzierten Kopfschmerz brauchen wir die Entzugsbehandlung, um dann den ursprünglichen Kopfschmerz gezielt behandeln zu können. Beim Spannungskopfschmerz sollte man, vor allem wenn der Schmerz öfter auftritt, schmerzstillende Medikamente sehr zurückhaltend einsetzen, weil das Risiko eines medikamenten-induzierten Kopfschmerzes groß ist. Was die Migräne betrifft, brauchen Erwachsene für die Attacke ein verlässliches Medikament. Bei Kindern ist es anders, bei ihnen hilft oft auch Schlafen.

Neben der Behandlung akuter Kopfschmerzen ist die zweite wichtige Behandlungsform die vorbeugende Therapie. Hier kommt – allein oder in Kombination mit vorbeugenden Medikamenten -den nicht-medikamentösen Maßnahmen große Bedeutung zu. Es gibt eine Reihe von Möglichkeiten um vorbeugend das Auftreten von Kopfschmerzen zu verhindern.

Entspannungsmethoden und Akupunktur sind sicher die wichtigsten nicht-medikamentösen Methoden. Die Patienten sollen aber auch beobachten, ob und wie die Kopfschmerzen mit dem Alltag zusammenhängen. Ausreichendes Trinken, regelmäßiges Essen und ausreichendes Schlafen sind empfehlenswert. Migräneattacken treten oft um die Zeit der Menstruation auf. Ein anderer Auslöser können Stressbelastungen sein. Oft ist auch eine Verspannung in der Nackenmuskulatur vorhanden. Mit Entspannungsübungen und Biofeedback kann man hier sehr gut ansetzen.

derStandard.at: Können bestimmte Lebensmittel-Inhaltsstoffe, wie zum Beispiel Glutamat, Kopfschmerzen auslösen?

Wöber: Lebensmittel oder Nahrungsmittelzusatzstoffe werden oft sehr in den Vordergrund gestellt, sind aber für die meisten Migränepatienten ohne große Bedeutung, ausgenommen Alkohol. Manche Patienten bekommen auch nach einer kleinen Menge mit Sicherheit eine Attacke. Was das Glutamat betrifft, so gibt es Studien nach sehr strikten wissenschaftlichen Kriterien, die ergeben haben, dass man drei Gramm auf nüchternen Magen einnehmen muss, um glutamatbedingte Beschwerden zu entwickeln, die auch unter dem Schlagwort "Chinarestaurant-Syndrom" bekannt geworden sind.

Beobachtet eine Patientin oder ein Patient mit Migräne, dass nach Alkoholkonsum oder bestimmten Nahrungsmitteln regelmäßig eine Attacke auftritt, so ist es empfehlenswert, den Konsum entsprechend zu vermeiden. Allgemeingültige Empfehlungen sind jedoch nicht zweckmäßig. Migräne schränkt die Lebensqualität ohnehin ein, wenn es dann noch Listen von Lebensmitteln gibt, die "verboten" sind, wird die Lebensqualität noch weiter eingeschränkt. Wichtig ist die kritische Beobachtung.

derStandard.at: Wie hilft das "Kopfschmerztagebuch" bei der Behandlung von Kopfschmerz-Patienten? Inwieweit findet der MIDAS-Fragebogen (Migraine Disability Assessment) Anwendung in der Kopfschmerzambulanz?

Wöber: Das sind zwei wichtige Instrumente um Kopfschmerzen auf eine sehr effiziente Weise einzuschätzen. Mit dem MIDAS-Fragebogen kann man die Belastungen durch die Migräne und die Einschränkungen im Alltag, die die Migräne zur Folge hat, erfassen. Zum Beispiel: Wie oft konnten Sie wegen der Migräne nicht zur Arbeit gehen oder wie oft waren Sie wegen der Migräne im Haushalt oder in der Freizeit eingeschränkt?

Das Kopfschmerztagebuch dient einerseits dazu, bei Patienten mit unterschiedlichen Kopfschmerzarten über einige Zeit zu erfassen, wie oft welche Art von Kopfschmerz auftritt. Andererseits brauchen wir ein Kopfschmerztagebuch um Therapieerfolge verlässlich beurteilen zu können. Das Tagebuch ist also für die Erstellung der genauen Diagnose wichtig und für die Überwachung der Behandlung.

derStandard.at: Wie sieht ein typischer Untersuchungs-Ablauf beim ersten Besuch in der Kopfschmerzambulanz aus?

Wöber: Der ganz wesentliche Punkt ist, dass wir die Kopfschmerzen aus dem Gespräch mit den Patienten diagnostizieren. Das heißt, es wird sehr ausführlich über die Kopfschmerzsymptomatik gesprochen – seit wann treten Kopfschmerzen auf, wie häufig, welche Charakteristka haben die Kopfschmerzen, welche Begleiterscheinungen kommen vor. Manchmal aber keineswegs immer benötigen wir apparative Untersuchungen wie eine Computertomographie oder eine Magnetresonanztomographie. Damit können wir eine andere Erkrankung ausschließen, die zum Beispiel migräneartige Beschwerden verursacht, nicht aber die Migräne selbst diagnostizieren.

Besonders wichtig ist, dass wir uns in der Kopfschmerzambulanz viel Zeit dafür nehmen, mit dem Patienten sehr genau die individuellen Therapiemöglichkeiten zu besprechen, was die Behandlung der Attacken und die Vorbeugung betrifft. Ziel ist es, gemeinsam mit dem Patienten ein Behandlungskonzept zu erstellen, das den individuellen Bedürfnissen gerecht wird, die Kopfschmerzen lindert und die Lebensqualität verbessert.

Zur Person

Univ. Prof. Dr. Christian Wöber ist Leiter der Kopfschmerzambulanz an der Universitätsklinik für Neurologie am Wiener AKH

Das Interview führte Marietta Türk

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    foto: wöber
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