Bevor es ans Verbrennen geht, muss Reto Bale das Koordinatensystem erstellen. "Schließlich wollen wir keine Gefäße verletzen und den gesamten Tumor erfassen", erklärt der Radiologe. Heute steht ein besonders aufwendiger Eingriff an. Insgesamt 23 Nadeln wird Bale in die Leber seines Patienten stechen, um in der Folge dort befindliches Tumorgewebe zu zerstören. Oder wie es der gebürtige Vorarlberger mit alemannischem Sinn für Humor nennt: "Den Tumor wegbrutzeln."

Bale hat an der Universitätsklinik Innsbruck die stereotaktische Radiofrequenzablation (sRFA) perfektioniert. Darunter versteht man vereinfacht gesagt das Eliminieren von Tumoren oder Metastasen mithilfe von Hitze.

Die 23 Platzhalter- oder Koaxialnadeln, die Bale in die Leber seines Patienten bohren wird, sind innen hohl. Durch sie werden kleine Sonden eingeführt, an deren metallenen Spitzen Wechselstrom eine Temperatur von über 60 Grad Celsius erzeugt, ab der Tumorzellen absterben.

Präzise Vorbereitungen

Dieser Eingriff ist zwar minimalinvasiv, es bedarf aber sehr präziser Vorbereitungen. Der Patient Bales leidet an einem Dickdarmkarzinom. Nach absolvierter Chemotherapie sind in der Leber jedoch Absiedelungen zurückgeblieben, die wieder wachsen würden.

Doch dank der Methode, die unter dem Titel interventionelle Onkologie subsumiert wird, können die zahlreichen verbliebenen Tumoren in einer Sitzung behandelt werden. Mehr noch: Bales Patienten verlassen schon nach durchschnittlich drei bis vier Tagen wieder das Krankenhaus.

Diesbezüglich merkt Bale selbst an, dass die sRFA auch eine ressourcenintensive Behandlung darstellt. Sie ist von den unmittelbaren Kosten her mit einer OP am selben Organ vergleichbar. Am Institut für Radiologie an der Universitätsklinik Innsbruck hat Bale dafür im ersten Untergeschoß eigens einen Raum zur Verfügung, in dem neben einem Computertomografen auch das für die Methode unerlässliche 3D-Navigationssystem sowie alle für eine Vollnarkose nötigen Gerätschaften parat stehen. "So etwas haben nicht alle Kliniken", erklärt der Radiologe. Allein das Navigationssystem kostet rund 200.000 Euro.

Medizinischer Voodoo

Der Patient bekommt von dem ganzen Aufwand nichts mit. Er liegt bereits in Narkose unter permanenter Aufsicht eines Anästhesisten auf dem Behandlungstisch. An seinem Körper werden Marker angebracht, die als Orientierungspunkte für das 3D-Navigationssystem dienen und es dem Operateur ermöglichen werden, sich über dem am Bildschirm räumlich dargestellten Körper exakt zu bewegen.

Das erste Computertomogramm (CT) der Leber wurde bereits erstellt. Nun gilt es für Bale die Tumorherde am Computerbildschirm zu identifizieren und mittels Navigationssystems die Einstichkanäle für die Nadeln festzulegen. In diesem Fall wird jeder Herd mit bis zu sechs Platzhalternadeln behandelt.

Die Nadeln werden so im Tumor platziert, dass die durch die Hitze erzeugte Ablationszone das Tumorgewebe komplett überdeckt. Bei insgesamt 23 Nadeln gleicht diese Aufgabe einem taktischen Geduldsspiel. Immer wieder muss der Radiologe die Einstichkanäle umplanen, damit sich die Nadeln nicht gegenseitig blockieren oder Gefäße verletzen.

Traum von eigener Abteilung

Es dauert rund anderthalb Stunden, bis alle 23 Platzhalternadeln theoretisch festgelegt wurden. An normalen Tagen schaffe er "zwei Lebern", sagt der Mediziner. Heute ist ob des Aufwands zeitlich nur ein Eingriff möglich. "Wir haben sehr lange Wartelisten. Es wäre wichtig für uns, mehr Ressourcen und Ärzte zur Verfügung zu haben", hofft er auf mehr Mittel für seine Arbeit.

Sein Traum ist, die interventionelle Onkologie als eigene Abteilung zu führen. Der Erfolg würde es rechtfertigen: Seit mittlerweile 16 Jahren wendet das Team um Bale die Methode in Innsbruck an, seit 2005 in der heutigen Form.

Während in anderen Kliniken die sRFA nur für Tumoren bis drei Zentimeter Größe eingesetzt wird, hatte der größte von Bale behandelte Tumor einen Durchmesser von 18 Zentimetern: "Dem Patienten wurde damals eine Lebenserwartung von drei bis vier Monaten eingeräumt. Das war 2014, er lebt heute noch."

Jederzeit nachbrutzeln

Auch die Rezidivraten – also die Wahrscheinlichkeit, dass es an der behandelten Stelle erneut zu Tumorwachstum kommt – sprechen für sich. Bei Tumoren, die größer als drei Zentimeter sind, liegt sie bei der konventionellen Radiofrequenzablation bei bis zu 70 Prozent, diese wird daher nur bis zu einem Durchmesser von drei Zentimetern empfohlen.

In Innsbruck hingegen erreichte Bale mit der sRFA bei Tumoren über fünf Zentimeter Größe sogar eine Rezidivrate von erstaunlichen 12,5 Prozent. "Und der große Vorteil unserer Methode liegt darin, dass man jederzeit nachbrutzeln, also nachbehandeln kann", erklärt der Radiologe.

Dieses Potenzial sieht man auch bei der Leitung der Tirol Kliniken, wie deren medizinischer Direktor Wolfgang Buchberger, der selbst Radiologe ist, sagt: "Da das Klinikum Innsbruck ein überregionales onkologisches Referenzzentrum ist, werden wir unsere Leistungen in der interventionellen Onkologie weiter ausbauen und mehr Kapazitäten für Radiofrequenz-Behandlungen zur Verfügung stellen."

Bürokratische Hürden

Derzeit wird zusammen mit Bale ein Konzept dafür erstellt. "Leider ist das österreichische Krankenhausfinanzierungssystem nicht sehr innovationsfreundlich, sodass es in der Regel Jahre dauert, bis neue Methoden entsprechend berücksichtigt werden", erklärt Buchberger die bürokratischen Hürden. Doch im Mittelpunkt stehe für ihn auch angesichts knapper Budgets das Nutzen-Risiko-Verhältnis für den Patienten.

Schließlich ist es so weit. Die Behandlung beginnt. Bale desinfiziert die rechte Brustkorbseite des Patienten und fängt an, die um zwei Achsen drehbare Zielvorrichtung einzustellen, die er selbst entwickelt hat. Auf einem Bildschirm kontrolliert er, ob er richtig gezielt hat, bevor er die Koaxialnadel in die Leber einsticht.

Die Operation hat Ähnlichkeit mit einem Computerspiel: Bale verändert die Position der Zielvorrichtung so lange, bis am Bildschirm drei Kreise deckungsgleich übereinanderliegen. Dann nimmt der Anästhesist kurz den Beatmungsschlauch vom Tubus des Patienten, damit dieser keine Atembewegung macht, die den Verlauf des Einstiches beeinflussen könnte. Bale führt die Koaxialnadel durch die Zielvorrichtung und sticht sie bis zur festgelegten Tiefe hinein.

Mit Nadeln jonglieren

Nachdem alle 23 Koaxialnadeln derart gesetzt wurden, geht es ans Fusionieren. Darunter versteht man, die zuvor festgelegten Einstichkanäle und die nun im Körper des Patienten befindlichen Nadeln noch einmal auf die Deckungsgleichheit zu kontrollieren.

Dazu wird erneut ein CT-Bild erstellt, auf dem Bale und sein Team kontrollieren, ob die Koordinaten und die Einstiche übereinstimmen. Im Idealfall passen sie exakt zueinander. So auch dieses Mal. Nun geht Bale mit seiner Assistentin jede Nadel noch einmal einzeln durch. Es gilt, die Einstichtiefe nachzujustieren.

Damit sind alle Vorarbeiten erledigt, und Bale bereitet die drei sterilen Sonden vor, die das Gewebe erhitzen. Doch bevor er diese durch die hohlen Nadeln einführt, wird noch eine Biopsie des Lebergewebes vorgenommen. "Das sieht weißlich aus, es handelt sich also um Tumorgewebe. Andernfalls wäre es rötlich", analysiert der Mediziner die Gewebeprobe.

Die Biopsie dient zugleich als Entscheidungsmaterial für eine etwaig notwendige weitere Chemotherapie. Wie auch bei der Biopsie führt Bale nun die Sonden durch die hohlen Platzhalternadeln in die Leber. Sind jeweils drei Stück in der gewünschten Ablationszone platziert, wird der Strom aktiviert, und die Sondenspitzen erhitzen sich. Das dauert rund zehn bis 15 Minuten.

Die Möglichkeiten der sRFA sind allerdings noch lange nicht ausgeschöpft. Schon jetzt wenden sie die Innsbrucker nicht allein in der Leber, sondern auch bei Knochen-, Nieren- und Lungentumoren sowie Lymphknotenmetastasen an. Seit 2001 hat Bale rund 900 Patienten mit Lebertumoren behandelt, 123 davon allein im ersten Halbjahr 2017.

Bales heutiger Patient, dem er 23 Nadeln in die von Metastasen durchsetzte Leber gestochen hat, wird in drei Monaten zum Kontrolltermin kommen. Sollten neue Herde zu sehen sein, wird er eine zweite Therapie erhalten. (Steffen Arora, CURE, 17.9.2017)