LDL-Cholesterin: Alternatives Therapieprinzip reduziert Todesfälle

13. April 2017, 08:38
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Eine Wirksamkeitsstudie zeigt: Die neue Therapie wirkt auch bei Hochrisiko-Personen, die nicht auf herkömmliche Statin-Medikamente ansprechen

Beim "bösen" LDL-Cholesterin im Blut gibt es offenbar keinen Minimalwert. "Je weniger, desto besser", fassten kürzlich in Wien der Kardiologe Kurt Huber vom Wilhelminenspital und der Fettstoffwechselexperte Helmut Sinzinger das aktuelle Wissen zusammen. Den Beweis dafür lieferte vor kurzem eine Studie mit einem neuen Medikament – Evolocumab -, das diese Cholesterinwerte drastisch senkt.

In den vergangenen 25 Jahren hat die Cholesterin senkende Therapie mit Statinen zur Verringerung des Herz-Kreislauf-Risikos ihren Siegeszug rund um die Welt angetreten. Diese ersten wirklich effizienten Substanzen zur Reduzierung der LDL-Konzentration im Blut ermöglichten aber auch den Beweis für die Hypothese, dass diese Blutfette wirklich hinter der Atherosklerose – und somit hinter Herzinfarkt, Koronarstenosen, ischämischen Schlaganfällen und peripherer arterieller Verschlusskrankheit – stecken.

"Schon die '4S'-Studie im Jahr 1994 (Cholesterinsenkung per Statin-Therapie; Anm.) und die 'Improve-It'-Studie (Statin in Kombination mit dem Cholesterin-Aufnahmehemmer Ezetimibe; Anm.) hat gezeigt – je niedriger das LDL, desto besser", sagte Huber.

Nach der Geburt geht es los

Physiologisch lässt sich das auch anhand der Cholesterinwerte über die Lebensphase des Menschen hinweg beobachten, betonte Sinzinger: "Der Mensch kommt mit einem Gesamtcholesterin von 50 bis 70 Milligramm pro Deziliter Blut auf die Welt." Mit dem zweiten Lebensjahr sind es dann schon 150 Milligramm Gesamtcholesterin. "Man kann von einer Zunahme von einem bis 1,5 Milligramm pro Deziliter Blut pro Lebensjahr ausgehen." Da das LDL-Blutfett dabei die größte Rolle spielt, kann es nicht verwundern, dass sich mit der Zeit in den Blutgefäßen die typischen Atherosklerose-Plaques bilden. Neugeborene haben jedenfalls noch keine "Gefäßverkalkung".

Mit herkömmlichen Statin-Substanzen wie Atorvastatin oder Rosuvastatin lässt sich bei vielen Menschen mit erhöhten Blutfettwerten die LDL-Konzentration gut in den Griff bekommen. Doch bei manchen versagt diese Behandlungsform, ist nicht wirksam genug oder wird nicht vertragen. In solchen Fällen waren die Therapiemöglichkeiten relativ beschränkt: zum Beispiel bei Personen mit familiär bedingten extrem hohen Cholesterinspiegeln. Huber schätzte, dass in Österreich pro Jahr rund 3.000 bis 3.500 Patienten auf bessere und wirksamere Medikamente zur drastischen Reduktion ihrer LDL-Werte angewiesen sein dürften.

Neue Therapie

Auf diesem Gebiet gibt es an sich sehr positive Neuigkeiten: Mit alle zwei oder vier Wochen zu injizierenden monoklonalen Antikörpern (PCSK9-Inhibitoren; z.B. Evolocumab) existiert seit kurzem ein alternatives Therapieprinzip. Das PCSK9-Enzym hindert LDL-Cholesterin daran, an den LDL-Rezeptor an der Oberfläche von Leberzellen zu binden und damit aus dem Blut entfernt zu werden. Umgekehrt führt die Blockade des Enzyms dazu, dass viel mehr LDL-Cholesterin an den Rezeptoren ankommt und abgebaut wird.

Vor wenigen Wochen ist bei der Jahrestagung des American College of Cardiology (ACC) die entsprechende Wirksamkeitsstudie mit dem PCSK9-Hemmer Evolocumab vorgestellt und zur gleichen Zeit im New England Journal of Medicine in voller Länge publiziert worden: Bei Hochrisikopatienten – zu drei Viertel nach Herzinfarkt, mit familiärer Hypercholesterinämie etc. – und durchschnittlichen LDL-Cholesterinwerten trotz Statin-Therpaie von 92 Milligramm pro Deziliter Blut (bei ihnen sollten es zumindest weniger als 70 Milligramm pro Deziliter sein; Anm.) konnte die LDL-Konzentration durch die Zugabe des neuen Medikaments um 59 Prozent auf durchschnittlich 30 Milligramm pro Deziliter Blut reduziert werden.

Studie mit 27.600 Patienten

Die Wirksamkeitsstudie wurde mit 27.564-Hochrisikopatienten durchgeführt. In zwei gleich großen Gruppen wurde eine optimale Statin-Therapie plus Placebo mit einer Gruppe unter dieser Behandlung plus dem monoklonalen Antikörper verglichen. Die durchschnittliche Beobachtungszeit betrug 2,2 Jahre.

Unter der stärkeren Cholesterinreduktion zeigte sich eine um 15 Prozent geringere Häufigkeit von Hospitalisierungen wegen instabiler Angina pectoris, Bypass-Operationen oder Stent-Implantationen, Herzinfarkten, Schlaganfällen oder Herz-Kreislauf-Todesfällen (9,8 versus 11,3 Prozent). Das Ergebnis war statistisch signifikant. Ebenso statistisch signifikant war eine Reduktion der Gefährdung der Behandelten, wenn man Herz-Kreislauf-Todesfälle, Herzinfarkte oder Schlaganfälle zusammen betrachtete. Eine Verringerung der Herz-Kreislauf-Sterblichkeit allein oder der Gesamtsterblichkeit (alle Ursachen) konnte statistisch signifikant nicht erzielt werden.

Kardiologe Huber wies darauf hin, dass sich die Kurven bei den Ergebnissen zwischen den verglichenen Patientengruppen nach sechs Monaten kontinuierlich deutlich auseinander entwickelten. Der beobachtbare Vorteil durch die neue Behandlungsform vergrößerte sich ständig. "Die meisten weiteren Herzinfarkte treten binnen drei bis sechs Monaten nach dem ersten auf", betonte er. Es könnte also wichtig sein, den LDL-Wert im Blut bei solchen Patienten möglichst schnell und stark zu senken.

Eingebaute Hemmschwellen

Ein Problem liegt darin, dass die neue Therapieform mit monoklonalen Antikörpern und somit per Biotech-Medikamenten deutliche kostenaufwendiger als die de facto fast in allen Fällen als Generika vorliegenden Statine ist. Die Jahreskosten betragen in Österreich rund 6.000 Euro. "Eine LDL-Plasmapherese (Entfernung des LDL-Cholesterins durch Abfiltern; Anm.) ist aber zehn Mal teurer", sagte Fettstoffwechselexperte Sinzinger.

In Österreich wird die neue Therapie mit PCSK9-Hemmern von den Krankenkassen unter sehr strikten Bedingungen bezahlt. So muss laut den Experten die Erstverordnung durch eine Stoffwechselabteilung erfolgen. Bei Diabetikern muss der Blutzucker gut eingestellt, auf Rauchstopp ist zu achten etc. Für Sinzinger und Huber sind das Hemmschwellen, welche die medizinisch indizierte Anwendung der neuen Behandlungsform erschweren. (APA, 13.4.2017)

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