Wie und was Steuern steuern

28. Juli 2004, 12:15
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Warum zu zahlende Selbstbehalte dem Gesundheitssystem Geld bringen, sie zu einer Kostendämpfung aber ungeeignet sind

Ganze Heerscharen von Gesundheitsökonomen sind seit Jahrzehnten bemüht, marktwirtschaftlich angehauchte Steuerungsmechanismen für die Abrechnung der Klinik- und Behandlungskosten zu finden, die nicht kontraproduktiv sind.

Lange Zeit wurden in den Kliniken wie in einem Hotel einfach die Tage abgerechnet, die ein Patient dort verbracht hat. Es war nur logisch, dass in der Folge die Zeiten der Rekonvaleszenz nach einem Eingriff recht hoch waren. Am Freitag wurde kaum jemand entlassen - sonst wäre das Bett ja übers Wochenende leer gestanden.

Wenn nun die Kliniken für eine Blinddarmoperation eine bestimmte Summe bekämen, so die Überlegung, sei der ökonomische Anreiz ein vernünftiger: Eine effiziente Behandlung führt zu einer früheren Entlassung und damit zu geringeren Kosten für die Klinik.

Plakativer Erfolg

In Österreich wurde die "leistungsorientierte Abrechnung" 1997 eingeführt. Die Ergebnisse könnten plakativer nicht sein und erschienen den Reformern zunächst als Beleg ihres Erfolges: Schon im Jahr 2000 gingen die Tage, die Patienten durchschnittlich nach einem Eingriff im Krankenhausbett verbrachten, radikal zurück. Mit 6,3 Tagen lagen sie etwa im EU-Durchschnitt.

Doch die krebsartige Ökonomie wucherte weiter. Im gleichen Jahr stellte Österreich nämlich mit 29,2 Krankenhauseinweisungen pro 100 Einwohner einen absoluten Europarekord auf. Drei von zehn Einwohnern jährlich als Krankenhauspatienten, eine enorme Zahl. Und eine respektable Steigerung: Zehn Jahre davor waren es noch 20,6 Einweisungen pro 100 Einwohner.

Weil auch noch die Zahl der einzelnen Behandlungen pro Patient massiv anstieg, wurde der kosteneinsparende Effekt der "leistungsorientierten Krankenhausfinanzierung" mehr als wettgemacht. Die Krankenhauskosten galoppieren in Österreich annähernd mit den Medikamentenkosten mit.

Die Politik kennt die Probleme, scheitert aber immer wieder am gleichen Dilemma. Statt an die Komplettreform der Organisation und der Leistungen zu gehen, wird an der Einnahmenseite gebastelt. Besser gesagt, die Versicherten werden zur Kasse gebeten, um mehr Geld ins marode System zu pumpen. Und weil es in der Zeit der allgemeinen Deregulierung unschicklich ist, allgemeine Abgaben zu erhöhen, werden die Versicherten als Individuen durch Erhöhung der Selbstbehalte und Zuzahlungen belastet. Obendrein lässt sich dies mit der Stärkung der Eigenverantwortung trefflich begründen.

Inkasso-Automaten

Es ginge darum, beim Patienten durch Kostenbeteiligung ein höheres Bewusstsein für die Aufwendungen im Gesundheitswesen zu schaffen, wird von Rot-Grün in Deutschland in matter Einigkeit mit Schwarz-Blau in Österreich argumentiert. Zuzahlungen oder Selbstbehalte, wie diese Inkasso-Automaten in Österreich beschönigend genannt werden (weil dabei niemand etwas selbst behält, außer der Arzt sein Honorar und die Apotheke den Kaufpreis für Medikamente), würden die ungebremste Nachfrage nach medizinischen Leistungen auf ein vernünftiges Maß zügeln, so die vordergründig einleuchtende Argumentation. Schließlich zahlt ein vernünftiger Bürger ja nur für etwas, von dessen Wichtigkeit er wirklich überzeugt ist.

Da dieses Spiel schon einige Jahrzehnte europaweit praktiziert wird, liegen genug Ergebnisse vor, die die Auswirkungen von Kostenbeteiligungen auf die Entwicklung der Nachfrage klar darstellen lassen:

  • Bei den Arzneimitteln sind Selbstbehalte in Form von Rezeptgebühren oder ähnlichen Maßnahmen in den vergangenen zwei Jahrzehnten überall in Europa in allen Varianten eingesetzt worden. Die rasante überproportionale Entwicklung der Ausgaben für Medikamente haben sie nirgendwo in Europa nennenswert beeinflusst.
  • Bei den Arztbesuchen wirkt ein massiver Selbstbehalt tatsächlich vor allem bei sozial benachteiligten Menschen bremsend - freilich nur beim Erstbesuch, danach regulieren die Ärzte das weitere Verhalten der Patienten praktisch zu 100 Prozent. Die Ärzte selbst stecken solche Einbußen problemlos weg, indem sie andere Honorarpositionen stärker beanspruchen, mancher unterlassener Erstbesuch dagegen wäre eigentlich sinnvoll und nötig gewesen. In den Niederlanden wurde deswegen die 1995 eingeführte Kostenbeteiligung schon im Jahr 2000 wieder abgeschafft.

Unterm Strich bleibt ein Effekt der Zuzahlungen der Versicherten zu den medizinischen Leistungen unbestritten bestehen: Zur Finanzierung tragen sie sicherlich bei - dies freilich auf eine dem Solidaritätsprinzip der sozialen Krankenversicherung widersprechende Art: Bezahlen müssen die Kranken, und trotz mancher sozialen Abfederung tragen die sozial Schwachen obendrein die größte Last.

Der Gesundheitssektor hat Besonderheiten, welche die Gesetze des Marktes auf den Kopf stellen. Nicht der Käufer, sondern eine Gruppe der Verkäufer entscheidet über den Kauf. Gut 80 Prozent aller kostenrelevanten Entscheidungen im Medizinbetrieb werden von Ärzten gefällt. Kugelschreiber und Computermaus des Arztes sind die wichtigsten Steuerungssysteme für die Leistungen und Ausgaben.

Die Gelder fließen nur, wenn ein Arzt mit einer Verordnung, einer Anweisung, Krankschreibung oder Überweisung zu einem Kollegen oder in die Klinik seine Zustimmung gibt. Die Ärzte als Entscheider müssen den Preis für ihre Produktentscheidung nicht tragen und haben folglich kein Interesse an möglichst preiswerten Produkten. Es ist sogar umgekehrt: Sie sind überwiegend direkt an der Vermehrung bestimmter, vor allem technischer Leistungen am Patienten interessiert, weil ihre Erbringung die Basis ihrer Bezahlung ist.

So lange ärztliches Einkommen an die Abrechnung einzelner Leistungen am Patienten gebunden ist, kann sich daran nichts ändern. Immer wieder haben Untersuchungen nachgewiesen, dass eine hohe Ärztedichte stets auch mit hohen Gesundheitsausgaben einhergeht. (Kurt Langbein/DER STANDARD, Printausgabe, 26.3.2004)

Auszüge aus: Ellis Huber, Kurt Langbein: Die Gesundheits-Revolution, © Aufbau Verlag, Berlin. 300 Seiten, € 17,40, erscheint diese Tage

Teil 6 der STANDARD-Serie "Die Gesundheitsrevolution"

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