Prävention - Der große Hype

14. August 2013, 14:10
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Immer nur reparieren kann in der Medizin nicht die Lösung sein - Vorsorge ist deshalb das neue Credo der Gesundheitspolitik - Die Frage ist nur, wie ernst der Politik dieser Plan ist

Eine Gesundheitsreform, die der Vorsorge dezidiertes Augenmerk schenkt, eine neue medizinische Fakultät in Linz, die den Schwerpunkt auf Public Health legt, und ein intensiver und breit angelegter Arbeitskreis beim Gesundheitsforum Alpbach, der sich der Prävention widmet: Fast möchte man meinen, dass sich die Verantwortlichen für das österreichische Gesundheitssystem dessen originärer Nomenklatur besinnen und die derzeitige Struktur aus Krankheitsverwaltung und Reparaturmedizin in Richtung Gesundheitserhaltung und Vorsorge aufbrechen wollen.

Immerhin - dass effiziente Prävention nicht nur dem Individuum, sondern auch der Gesellschaft als Ganzes zugutekommt, weiß man schon seit mehreren Jahrzehnten: Jeder in gezielte Vorsorge investierte Euro erspart auf lange Sicht der Volkswirtschaft laut Studien bis zu 30 Euro an späteren Kosten für Krankenstände, Produktionsausfälle, medizinische Interventionen und mehr. In Zeiten wirtschaftlicher Engpässe und explodierender staatlicher Gesundheitsausgaben ist das nicht nur humanitär, sondern auch politisch ein hochbrisantes Thema - zumal in Österreich im Herbst die Nationalratswahlen anstehen. Was also steckt hinter dem Hype um die Prävention?

"Der Präventionsmarkt wurde eröffnet", ernüchtert Martin Sprenger vom Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie der Medizinischen Universität Graz, der seinen "Master of Public Health" mangels Präventionsausbildung in Österreich am Department of Community Health in Auckland, Neuseeland, machte: "Da steckt nämlich sehr viel Geld drinnen."

Feigenblatt für die Politik

Außerdem sei das Thema Prävention in der Bevölkerung äußerst positiv besetzt, sodass gewisse Gruppen damit auch gezielte Imagepflege betrieben. Ganz abgesehen davon: Wäre den Verantwortlichen die Prävention tatsächlich so wichtig, wie es derzeit den Anschein hat, würde wohl auch wesentlich stärker in diesen Bereich investiert werden. "Was die öffentliche Hand derzeit für Prävention ausgibt, ist zum Weinen", bedauert der Leiter des Universitätslehrgangs Public Health der Med-Uni Graz.

Tatsächlich sind die entsprechenden Zahlen, veröffentlicht von der Statistik Austria, beschämend: Die jährlichen Gesundheitsausgaben in Österreich beliefen sich zuletzt auf 32,4 Milliarden Euro - davon flossen gerade einmal 461 Millionen Euro in "Prävention und öffentlichen Gesundheitsdienst", das sind nicht einmal 1,5 Prozent der Gesamtausgaben. Laut EU-Vergleich der Präventionsausgaben, publiziert in den "OECD Health Data", liegt der europäische Durchschnitt bei zwei Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben jedes Staates. Österreich liegt dabei an sechstletzter Stelle, angeführt wird die Statistik von Belgien mit knapp vier Prozent, Schlusslicht ist Italien mit 0,6 Prozent. Mit der aktuell beschlossenen Gesundheitsreform stehen für die nächsten zehn Jahre weitere 15 Millionen Euro per anno für Prävention zur Verfügung - aufgeteilt zu unterschiedlichen Sätzen auf die Bundesländer.

Kein Geld für Primärprävention

"Ob das reicht, wage ich zu bezweifeln. Erschwerend kommt nämlich hinzu", kommentiert Martin Sprenger die Zahlen, "dass der Großteil der österreichischen Präventionsausgaben in den Bereich sekundäre Prävention, also Früherkennung und Impfung, in die tertiäre Prävention wie Rehabilitation und Kuren sowie in die Verwaltung fließt." Für den wichtigen Bereich der primären Prävention (siehe Kasten Seite 57), also die Schaffung von gesundheitserhaltenden Rahmenbedingungen und gesundheitsförderndem Lebensumfeld, sei kaum Geld vorhanden.

Das zeigt auch das Beispiel Vorarlberg. Durch die Gesundheitsreform hat das Land ab sofort allein für Präventionsmaßnahmen jährlich zusätzlich 700.000 Euro zur Verfügung. "Das verdoppelt unser dafür vorgesehenes Budget auf nunmehr 1,4 Millionen Euro pro Jahr. Damit lässt sich etwas anfangen", freut sich Gesundheitslandesrat Christian Bernhard. Zum Vergleich: Sein Gesamtbudget liegt bei 360 Millionen Euro im Jahr, für Prävention hat Vorarlberg damit 0,4 Prozent übrig. Konkret will er mit allen im Landtag vertretenen Parteien einen "Vorarlberger Präventionsplan" erstellen. Dazu werden in Vorarlberg angebotene Vorsorgeprojekte für Kindergärten, Schulen, Unternehmen, Pflege- und Altenheime sowie für andere Zielgruppen gesichtet und auf deren Effizienz hin begutachtet, auch soll eine Prioritätenliste erstellt werden.

Querschnittmaterie

Wichtig ist für Bernhard dabei: "Gesundheitsvorsorge ist ein fächerübergreifendes Thema, da gibt es keinen Platz für einen Ressort-Autismus. Wenn beispielsweise die Feinstaubbelastung steigt, so hat das auch das Verkehrsressort zu interessieren, bei steigenden Burnout-Fällen ist das Wirtschaftsressort gefordert, und bei allem, was Schüler betrifft, ist auch das Bildungsressort betroffen", verdeutlicht der politische Allgemeinmediziner. So weit, so gut und dem Gedanken einer umfassenden Public Health entsprechend, doch bis es so weit ist, muss mit dem zusätzlichen Präventionsgeld auch etwas geschehen - insbesondere in Hinblick auf die bevorstehenden Wahlen. Vorarlberg bewirbt derzeit also die HPV-Impfung als Vorsorge gegen Gebärmutterhalskrebs: Alle zehn- bis 14-jährige Mädchen und Buben in Vorarlberg erhalten den Impfstoff zu deutlich verminderten Kosten - der Impfstoffhersteller freut sich.

Zwar ist die Sinnhaftigkeit einer flächendeckenden HPV-Impfung selbst in schulmedizinischen Kreisen umstritten, doch argumentiert das Vorarlberger Gesundheitsressort: "Schutzimpfungen zählen zu den wichtigsten und wirksamsten präventiven Maßnahmen, die in der Medizin zur Verfügung stehen. Eine Aufnahme der HPV-Impfung in das Gratis-Kinderimpfprogramm scheiterte bis dato an den begrenzten finanziellen Mitteln." Mit den jetzt zusätzlichen 700.000 Euro für Prävention aus der Gesundheitsreform scheint diese Hürde gefallen zu sein.

Hohe Professionalität

"Das zeugt von einer verkürzten Wahrnehmung der Verantwortlichen - und zwar in ganz Österreich", ärgert sich Martin Sprenger: "Prävention ist ein sehr breites Feld und beginnt nicht erst bei individueller Verhaltensprävention, gefolgt von der Durchimpfung von Risikogruppen und dem Screening auf möglicherweise schon vorhandene Frühstadien gewisser Krankheiten." So sehr der Präventionsgedanke auch positiv besetzt sei, konstatiert der Mediziner, so sehr könne mit gut gemeinter, aber nicht entsprechend evaluierter und daher nicht sinnhafter Prävention auch "massiv Schaden" angerichtet werden: Man denke nur an flächendeckende Prostata-Screenings mittels PSA-Marker, die zu einem massiven Anstieg von inkontinenten und impotenten Männern geführt hätten, von denen die meisten mit ihrem Prostatakarzinom aber nicht an ihrem Krebs gestorben wären. Dementsprechend brauche es auch eine gleich hohe Professionalität für den Präventionsbereich wie für die Krankenversorgung. Und daran scheitere es in Österreich derzeit.

Zwar hat die geplante neue medizinische Fakultät an der Universität Linz, die trotz massiver Einwände des Österreichischen Wissenschaftsrates, des Rates für Forschung und Technologieentwicklung, der Universitätenkonferenz und zahlreicher anderer Gremien den politischen Sanktus erhalten hat, die Public Health als einen Schwerpunkt definiert - "aber woher nehmen sie die entsprechende Expertise?", fragt sich Sprenger. Natürlich könne heute noch niemand sagen, in welche Richtung die Fakultät gehen werde, und es sei wünschenswert, dass dort "Prävention als Gesamtes auf ein evidenzbasiertes Niveau gehoben wird". Was aber, wenn auch dort, wie meist in Österreich, Prävention nur wieder zu einer Ausweitung des Marktes, zu einer vermehrten Einnahme von vorbeugenden Medikamenten oder zu einer noch höheren Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen führe?

Gemeinsame Arbeitsgrundlage

Genau das will die Allgemeine Unfallversicherungsanstalt mit Beginn beim diesjährigen Gesundheitsforum Alpbach verhindern - und zwar generell, nicht auf die neue Fakultät in Linz fokussiert: AUVA-Obfrau Renate Römer: "Alle reden von Prävention, doch es gibt bis heute keine Grundlage, auf der alle aufbauen können. Daher wollen wir mit Vertretern aller Parteien, den Sozialpartnern und Verantwortlichen aus dem Gesundheitssektor eine gemeinsame Arbeitsgrundlage erstellen und zunächst einmal den Begriff Prävention in all seiner Bedeutung auf eine gemeinsame Basis stellen." Darauf aufbauend soll ein Jahresprogramm unter der Prämisse "Health in all policies" erstellt werden, das von Bund, Ländern und anderen umgesetzt werden soll.

"Die Signale sind sehr positiv", freut sich Römer, "ich glaube, dass uns damit ein wichtiger Schritt gelingt." Denn auch für die AUVA-Obfrau wird derzeit noch viel zu wenig auf primäre Prävention, also auf den Ausbau beziehungsweise Erhalt eines gesundheitsfördernden Umfeldes, Wert gelegt.

Aus rein wirtschaftlicher Sicht bleibt allerdings zu erwarten, dass weder Pharmaindustrie noch Ärzteschaft darob in freudige Jubelstimmung ausbrechen werden - denn je weniger die Menschen krank werden, desto weniger haben Ärzte im heutigen System zu tun und desto weniger setzt die Industrie ihre Produkte ab. Allein die Medizintechnikunternehmen, die Geräte zur Früherkennung herstellen, dürften ein Volksfest feiern. "Verlieren können sie nur, wenn sie nicht rechtzeitig mitmachen und sich Alternativen überlegen", entgegnet Römer. Ärzte hätten aufgrund ihrer fachlichen Expertise eine große Verantwortung auch in der Prävention, und wie sie, Römer, bereits vernommen habe, würde auch die Pharmaindustrie bereits an Alternativprodukte denken. "Die großen Gewinner sind aber die Menschen und dann die Volkswirtschaft." Und die Zeit sei mehr als reif für gemeinsam akkordierte Präventionsmaßnahmen.

Als effizienteste Präventionsmaßnahme nennt Martin Sprenger übrigens die Bildung. Was das Beispiel des indischen Bundesstaates Kerala beweist: Die Menschen leben dort deutlich länger als anderswo auf dem Subkontinent, auch die Gesundheit der Menschen in Kerala ist nirgendwo anders so gut. Die staatlichen und vom Staat unterstützten Bildungseinrichtungen sind alle gebührenfrei - Mittagessen und Nachmittagsbetreuung für die, die es brauchen, sind ebenfalls gratis. Ein Drittel des gesamten Staatshaushalts gibt Kerala für Bildung und Gesundheit aus. Rechnet man die anderen Sozialleistungen und die Förderung des öffentlichen Sektors hinzu, dann fließt insgesamt mehr als die Hälfte des jährlichen Budgets in die menschliche Entwicklung. Bildung scheint tatsächlich ein Schlüssel zur Gesundheit zu sein.

Einkommen und Lebenszeit

Daneben stellen auch die Arbeitswelt und das Einkommen zentrale Präventionsfelder dar: In der schottischen Großstadt Glasgow entscheiden etwa 13 Kilometer über fast drei Jahrzehnte Lebenserwartung. Ein Kind aus dem Problemstadtteil Calton hat im Schnitt 28 Jahre weniger zu leben als ein Altersgenosse aus dem nahen Pendlerort Lenzie. In Wien liegt der Unterschied in der Lebenserwartung zwischen dem Nobelbezirk Innere Stadt und dem Arbeiter- und Migrationsbezirk Fünfhaus bei rund 4,5 Jahren. Hier entscheiden etwa fünf Kilometer Luftlinie, wie lange man lebt. Der Grund für die Unterschiede findet sich deutlich in einer Studie des Instituts für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie in Köln. Dort wurde das Einkommen der Menschen verglichen. Ergebnis: Wer weniger als 1500 Euro im Monat verdient, lebt etwa zehn Jahre kürzer als jemand mit einem Monatseinkommen von mehr als 4500 Euro.

Schon der ehemalige Gesundheitsminister Kurt Steyrer hat auf diesen Umstand hingewiesen: "Für den Anstieg der Lebenserwartung in den vergangenen Jahrzehnten hat die Medizin den geringsten Beitrag geleistet." Zum Anstieg der Lebenserwartung hat vor allem der Aufbau der Sozialsysteme, der Abbau von sozialen Ungleichheiten, die Absicherung der Menschen vor den Folgen von Krankheit, der Ausbau der Bildungssysteme und natürlich auch der wachsende Wohlstand beigetragen. Der schottische Epidemiologe Thomas McKeown hat bereits 1979 den Rückgang der Infektionskrankheiten in den Industriestaaten in den vergangenen 200 Jahren auf Hygiene, bessere Ernährung, Immunität und andere unspezifische Maßnahmen zurückgeführt - und nicht auf präventive Impfungen oder andere medizinischen Interventionen.

In der Wissenschaft scheint dies ein wenig in Vergessenheit geraten zu sein - insbesondere was den Bereich der primären Prävention anbelangt: In der Studiendatenbank PubMed befassen sich von rund 2,7 Millionen in Fachmagazinen publizierter Arbeiten lediglich 395.000 mit Prävention - das sind gerade einmal 13 Prozent. Von diesen thematisieren rund 70 Prozent medizinische Interventionen für sekundäre oder tertiäre Prävention. Und vom spärlichen Rest, der sich auch mit der primären Prävention beschäftigt, wurde kaum eine Arbeit in einem international renommierten Fachmagazin wie etwa British Medical Journal oder Lancet veröffentlicht. Da aber medizinisch-wissenschaftliche und besonders medizinisch-universitäre Karrieren von angesehenen Publikationen abhängen, wird diese Lücke wohl noch länger nicht geschlossen werden.

Andererseits riefen laut AUVA-Obfrau Renate Römer immer mehr Menschen nach breiter und effizienter Prävention. Und auch die österreichischen Unternehmen wüssten immer mehr, dass sie aufgrund der Wirtschaftslage und auch aufgrund des demografischen Wandels der Gesellschaft immer öfter in Prävention investieren müssten: "Der Föderalismus hat bisher ein gemeinsames Vorgehen erschwert. Mit der Gesundheitsreform, die dem Präventionsgedanken entsprechenden Raum bietet, hoffe ich, dass wir hier bald einen breiten Konsens finden, auf dem Österreich aufbauen kann. Fest steht, dass wir immer älter werden, dass wir immer länger arbeiten müssen, dass uns dazu aber immer mehr gesunde Lebensjahre fehlen." Man darf also gespannt sein. (Andreas Feiertag, DER STANDARD, CURE, 14.8.2013)

Formen von Prävention

Laut Definition der Weltgesundheitsorganisation WHO aus dem Jahr 1948 ist Gesundheit viel mehr als die Absenz von Krankheit: "Gesundheit ist ein Zustand völligen psychischen, physischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit und Gebrechen. Sich des bestmöglichen Gesundheitszustandes zu erfreuen ist ein Grundrecht jedes Menschen, ohne Unterschied der Rasse, der Religion, der politischen Überzeugung, der wirtschaftlichen oder sozialen Stellung." Noch konkreter definiert es die Ottawa-Charta von 1986: "Grundlegende Bedingungen und konstituierende Momente von Gesundheit sind Frieden, angemessene Wohnbedingungen, Bildung, Ernährung, Einkommen, ein stabiles Ökosystem, eine sorgfältige Verwendung vorhandener Naturressourcen, soziale Gerechtigkeit und Chancengleichheit."

Dementsprechend wird auch die Gesundheitsprävention in drei Teilbereiche unterteilt. Die Primärprävention hat zum Ziel, die Gesundheit zu fördern und zu erhalten und die Entstehung von Krankheiten so gut wie möglich zu verhindern. Primäre Präventionsmaßnahmen richten sich an gesunde Menschen und ihr Umfeld. Maßnahmen wie Bildung, Aufklärung, Erziehung, Information, politische Aktionen und anderes können spezifische Individuen ebenso wie Personengruppen und auch die Gesamtbevölkerung betreffen. Idealerweise sollten sie in einer möglichst frühen Lebensphase einsetzen.

Die Sekundärprävention soll das Fortschreiten einer Krankheit durch Frühdiagnostik und -behandlung verhindern. Sie umfasst Maßnahmen zur frühzeitigen Entdeckung von Veränderungen, die zu Krankheiten führen, beziehungsweise greift in Risikosituationen ein. Zur Sekundärprävention zählen Vorsorge- und Screening-Untersuchungen sowie Impfungen. Maßnahmen richten sich im Allgemeinen an genau identifizierte Risikogruppen. Das Ziel dabei: Krankheiten im Frühstadium zu erkennen und sie durch rechtzeitige Behandlung möglichst zur Ausheilung oder zum Stillstand zu bringen beziehungsweise aufgrund von Impfungen gar nicht erst entstehen zu lassen.

Als Tertiärprävention wird die Verringerung der Schwere und der Ausweitung von bereits manifest gewordenen Erkrankungen bezeichnet; sie beinhaltet aber auch die Rückfallsprophylaxe sowie die Prävention von Folgestörungen bei bereits bestehenden Krankheiten. Ziel ist, die Funktionsfähigkeit und Lebensqualität weitestgehend wiederherzustellen oder zu erhalten. Konkrete Maßnahmen können Heilgymnastik oder Rehabilitationskuren sein.

  • "An apple a day keeps the doctor away", so ein englisches Sprichwort, das in der allgemeinen Diskussion um Krankheitsvermeidung ziemlich aktuell geworden ist. Prophylaxe mit Medikamenten, Impfungen, Screenings: Prävention ist ein neuer Markt.
    foto: klaus fritsch

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