Wachkoma: Allein in Zwischenwelten atmen

  • Der Wachkomapatient scheint zu schlafen, aber was bekommt er wirklich noch mit?
    foto: apa/kay nietfeld

    Der Wachkomapatient scheint zu schlafen, aber was bekommt er wirklich noch mit?

Mit neuen Verfahren wollen Mediziner das eventuell erhalten gebliebene Bewusstsein messen - Österreichische Experten sind skeptisch

Ein knappes Jahr ist es nun her, dass der niederländische Prinz Friso beim Skifahren in Österreich verunglückte. Seitdem verharrt er in einem Zustand, von dem man nicht wirklich weiß, was er eigentlich ist - und allein dessen Bezeichnung unter Experten bereits Kontroversen auslöst. Nennen wir es so wie wohl 99 Prozent der Bevölkerung. Der Prinz von Oranien liegt im Wachkoma. Ob er jemals wieder das Bewusstsein erlangen wird, ist "fraglich" - auch im wörtlichen Sinne. Denn die Diagnose Wachkoma lässt Raum für viele Fragen.

Etwa "zu welchem Bewusstsein er erwacht", sagt Eduard Auff, Leiter der Neurologie am AKH in Wien. In dieser vermeintlich einfachen Aussage vergräbt sich die geballte Problematik des menschlichen Seins. Bewusstsein ist mitnichten gleichzusetzen mit Wachsein. Wer schläft, ist nicht wach, aber dennoch bei Bewusstsein. Wer vor sich hinträumt, ist sich dessen bewusst, aber ist er auch wach? Menschen im Koma hingegen sind weder wach noch bei Bewusstsein. Und im ganz speziellen Fall des Wachkomas erscheinen die Patienten wach, sie zeigen sogar einen Wach-Schlaf-Rhythmus und sind doch nicht bei Bewusstsein. Oder vielleicht doch?

Schon immer berichtet die Medizin von Sensationen: Menschen, denen kein Arzt eine realistische Chance gab und die trotzdem nach Wochen, Monaten, selten Jahren langer "Abwesenheit" wieder neu "erleben" - wie etwa Samuel Bohner. Sein Fall machte Schlagzeilen. Im September 2008 bricht der damals 16-Jährige mitten im Fußballspiel mit einem Herzstillstand zusammen. Fünf Wochen liegt er im Wachkoma. "Es gab keinen einzigen Hinweis, dass er jemals wieder aufwachen würde", sagt Andreas Bender, Chefarzt des Therapiezentrums Burgau. Alle Tests, die Samuel durchläuft, kommen zu der Prognose: Das wird nichts mehr.

Doch die Ärzte liegen falsch. Und das tun sie nicht selten. Das Team der Coma Science Group um Steven Laureys von der Universität Liège (Lüttich) gehört zu den weltweit führenden Komaforschern.

Bewusstseins-Check

Im Jahr 2009 untersuchten sie 103 Patienten aus verschiedenen Kliniken und Pflegeeinrichtungen, darunter 44 Menschen, die wie Samuel in einem diagnostizierten, sogenannten vegetativen Zustand verharrten, nach dem sogenannten Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R). Das ist ein Testverfahren, das Neurologen entwickelt haben, um den Bewusstseinszustand von nicht ansprechbaren Patienten zu ermitteln. Die Belgier kamen zu einem erschütternden Ergebnis: Fast die Hälfte (41 Prozent) der Menschen in dem vermeintlich vegetativen Stadium verfügt durchaus über Reste von Bewusstsein.

"Gerade in Pflegeeinrichtungen wird die Diagnose Wachkoma kaum überprüft, der CRS-R nicht oder nicht richtig eingesetzt", weiß der Wiener Neurologe Auff. Mit dem fatalen Resultat, dass einige Menschen, deren Bewusstsein nicht völlig erloschen ist oder bei denen sich erste Schritte des Bewusstseins wieder erholt haben, nicht ihren Fähigkeiten angemessen versorgt und therapiert, sondern vielmehr verkümmernd gepflegt werden. Genau dieses Schicksal erlitt der heute 49-jährige Rom Houben. 23 Jahre hielten Ärzte wie Pflegepersonal den Belgier für einen Komapatienten. Tatsächlich allerdings war er nach einem schweren Autounfall zwar vollständig gelähmt, lag jedoch nicht im Koma. Doch erst nach fast einem Vierteljahrhundert erkannte Wissenschafter Laureys mithilfe einer speziellen Form der Computertomografie, dass Houbens Gehirn nahezu voll funktionsfähig ist.

Vielleicht war es das bedrückende Ergebnis der Untersuchung aus dem Jahr 2009 und das Schicksal Houbens, dass Melanie Boly, ebenfalls aus der belgischen Coma Science Group, gemeinsam mit britischen und italienischen Forschern nach Wegen suchen ließ, wie man Hirnfunktionen gezielt nachweisen kann. Denn funktionelle bildgebende Verfahren wie die Computertomografie sind teuer und alles andere als routinemäßig anwendbar.

Neue EEG-Technologien

Daher entwickelten die Wissenschafter ein sogenanntes High Density Elektroenzephalogramm (HD-EEG). Dabei messen 250 Elektroden, ob die Weiterleitung eines Tons von der Aufnahme des Reizes über dessen Einordnung (was könnte der Ton bedeuten?) bis in tiefer liegende Verarbeitungsbereiche tatsächlich stattfindet. Gerade der letzte Schritt bleibe im minimalen Bewusstseinszustand erhalten, so argumentieren die Forscher. Und tatsächlich waren sie nicht nur in der Lage, 22 gesunde von 22 Komapatienten zu unterscheiden. Sie identifizierten auch jene acht Patienten im vegetativen Zustand sowie 13 Menschen mit minimalem Bewusstsein korrekt.

Andreas Bender, der Neurologe aus Burgau, der sich in Lüttich das Verfahren anschaute, zeigte sich beeindruckt. "Das ist eine Methode, die bei der Beurteilung des Patienten helfen kann und zudem vermeiden könnte, das man Patienten zu früh aufgibt", sagt er.

Sollte also nicht an allen Kliniken Österreichs solche High-Density-EEGs eingeführt werden? Mit Vorsicht, urteilen österreichische Experten, wie zum Beispiel Erich Schmutzhard, der stellvertretende Direktor der Neurologie an der Uniklinik Innsbruck. In Hinblick auf die Studie von Laureys sagt er, dass es wichtiger sei, dass fachlich versierte Ärzte den Patienten wiederholt untersuchen, "um auch kleinste Änderungen im Befinden der Patienten festzustellen und zu interpretieren", so Schmutzhard. Und ob ein hochauflösendes EEG bei Samuel Bohner in dieser frühen Phase eine korrekte Diagnose ergeben hätte, bleibt unklar. Bei ihm versagte auch der letzte Test des Coma-Recovery-Scale-Revised. Dabei werden Stromreize vom Unterarm an das Gehirn gesendet. Ist dort keine Reaktion nachweisbar, gilt das als eindeutiges Kriterium für einen kompletten, dauerhaften Verlust der Hirnfunktionen.

Warum sich das Gehirn einiger Komapatienten nach Wochen und Jahren wieder erholt, bleibt eines der großen ungelösten Geheimnisse. Seine größte Regenerationskraft, das weiß man von Schlaganfallpatienten, entwickelt das Gehirn nach ungefähr sechs Wochen. Das war übrigens auch ungefähr jener Zeitpunkt, als Samuel mit dem Wort "Hallo" wieder aufwachte. Seit einigen Jahren versuchen vor allem amerikanische Wissenschafter das Gehirn dauerhaft Bewusstloser zu stimulieren. Derzeit wird vor allem getestet, ob magnetische Impulse die Nervenzellen zu neuer Aktivität motivieren können. Theresa Pape, Pathologin und Neurowissenschafterin von der Northwestern University's Feinberg School of Medicine in Chicago, will zwei Patienten im vegetativen Zustand behandelt haben, von denen einer heute wieder sprechen kann. Handelt es sich dabei also um ein Wunder?

Tatsächlich ist die Lage alles andere als banal. Gerade in der Komaforschung wurde schon manches Mal mit Studien geglänzt, denen allzu bald der Lack fehlte. So musste der britische Komaforscher Adrian Owen, der 2006 eine vielbeachtete Arbeit im ebenso honorigen Fachmagazin Science präsentierte, in dem er einen Patienten im angeblich vegetativen Zustand zu neuem Bewusstsein verhalf, später zugeben, dass sein Patient wohl doch über Bewusstseinsreste verfügte.

"Da werden Äpfel mit Birnen verglichen, Diagnosen und Bezeichnungen durcheinandergewirbelt", ärgert sich Schmutzhard. Seit Jahren fordert er daher, dass nicht Einzelfälle propagiert, sondern aussagekräftige Studien vorangetrieben werden, "in denen die Diagnosen eindeutig sind". Ähnlich wie Owen erging es übrigens auch Steve Laureys mit dem 23 Jahre lang missdiagnostizierten Rom Houben.

Fließende Übergänge

Nicht wenige Kollegen warfen dem Wissenschafter von der Universität Lüttich vor, dass dessen angeblich neu erlernte Fähigkeiten, über eine Tastatur zu kommunizieren, reiner Showeffekt seien. Und tatsächlich grenzte sich auch Laureys von diesen in den Medien weit verbreiteten Filmen ab. Er habe lediglich nachgewiesen, dass wichtige Hirnareale noch aktiv seien.

Wahr hingegen ist, dass komatöse Stadien durchaus fließend sind - sowohl in die eine als auch in die andere Richtung. "Manchmal muss man auch hinterfragen, warum einige amerikanische Kollegen so wild entschlossen sind, eine genaue Diagnose über den Bewusstseinszustand ihrer Patienten zu erhalten", wirft Eduard Auff von der Medizinischen Universität Wien ein. Sie alle sind, daran besteht kein Zweifel, auf der Suche nach den Spuren des Bewusstseins. Doch was, wenn sie keine finden?

Im Umkehrschluss könnte das nämlich auch heißen: Da ist kein Leben mehr, und das könnte als Konsequenz dazu führen, dass die aufwändigen und kostspieligen Pflege- und Rehabilitationsmaßnahmen eingestellt werden. "Doch genau diese Aussage ist zutiefst unethisch und falsch", sagt Auff und warnt davor, die Patienten zu schnell aufzugeben. (Edda Grabar, DER STANDARD, 29.10.2012)

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