Ärztliche Kunst: Evidenz oder Eminenz?

Gastkommentar | Robert Hawliczek
19. Oktober 2012, 08:29

Wissenschaftliche Medizin steht oft im Rampenlicht, Voraussetzung dafür ist aber die tägliche Erfahrung des Arztes am Krankenbett

Von am Rande des Gesundheitswesens stehenden Forschern, Bürokraten und Politikern wird der Begriff "ärztliche Kunst" zunehmend angegriffen oder sogar ins Lächerliche gezogen. Speziell manche Zahlengurus in den Bereichen Public Health, Health-Technology-Assessment oder verwandten patientenfernen Disziplinen sehen sich als Vertreter einer reinen Wissenschaft, die alles weiß, jedes Problem löst, makellos objektiv ist und der Irrtümer fremd sind.

Der Begriff "ärztliche Kunst" wird von ihnen als reaktionäre Dummheit einer überheblichen, rückständigen, gierigen und Transparenz fürchtenden Ärzteschaft gesehen. Ist das so?

Unschärfeprobleme und Auswertungsfragen

Es ist zwar richtig, dass zu allen Zeiten ärztliche Fehler passiert sind und auch weiterhin passieren werden. Aber auch die Wissenschaftsgeschichte ist voll von Irrtümern, unabhängig vom Fach, und daran hat sich bis heute nichts geändert. Fehlerhafte Wissenschaft hat in der Vergangenheit systematische ärztliche Fehlbehandlungen mit teils fatalen Folgen (zum Beispiel Contergan) verursacht, sogar Nobelpreise wurden schon für wissenschaftliche Irrtümer vergeben. Empirische medizinische Wissenschaften können maximal so gut sein wie die Daten, auf denen sie beruhen.

Jeder habilitierte Mediziner kennt aber auch die Probleme an Unschärfe, Selektionsbias und Methodik alleine schon bei der "simplen" Erhebung von Daten, geschweige denn bei Auswertung und Interpretation.

Komplexes Wesen Mensch

Woher kommt eigentlich der Anschub für die wissenschaftliche Medizin? Es sind die tägliche Konfrontation mit Patientenproblemen und die auf Logik, Erfahrung und Intuition gestützten Lösungsansätze, welche die Grundlagen für jene Fragestellungen liefern, deren systematische Erforschung die moderne Medizin erst zu dem gemacht haben, was sie heute ist, und die zu ihrer rasanten Weiterentwicklung beitragen.

Diese Studien versuchen in der Regel lediglich im Nachhinein zu verifizieren, was ärztliche Intelligenz längst gewusst oder zumindest vermutet hat. Die ärztliche Intelligenz schöpft also aus ihrer täglichen Erfahrung am Krankenbett jene Thesen, die letztlich Voraussetzung für die klinische Forschung sind.

Auch die moderne klinische Medizin kann nicht auf randomisierte Studien reduziert werden, da diese bei weitem nicht ausreichen. Der Mensch ist das komplexeste Wesen der Natur und verfügt über wesentliche, vielfach unbewusste Fähigkeiten der Beobachtung, Analyse und Entscheidung, die vor allem in Situationen sachlicher Unschärfe, Mehrdeutigkeit und Komplexität am individuellen Patienten häufig erfolgsentscheidend sind. Was wissenschaftlich "Tacit Knowledge" oder auch "implizites Wissen" genannt wird, löst im ärztlichen Handeln täglich sehr viele Probleme, liefert schnell korrekte Diagnosen, vermeidet Fehlbehandlungen und unnötige Untersuchungen und erspart menschliches Leid und letzten Endes auch Unmengen an Geld.

Das implizite Wissen ist die entscheidende Ergänzung des "expliziten", also erlernten rationalen Wissens. Auch die oft geschmähte, weil angeblich unwissenschaftliche Intuition ist längst ein wissenschaftliches Faktum, auch wenn dies gerne ignoriert wird.

Wissenschaft ist nur eine von fünf Säulen

Würden Ärzte alles ausklammern, wofür es keine wissenschaftliche Evidenz - also keine prospektiven randomisierten klinischen Studien gibt -, dann wären wir heute medizinisch immer noch in der sprichwörtlichen Steinzeithöhle oder würden täglich Millionen von Patienten wort- und ratlos wegschicken. Die Wissenschaft ist nämlich nur eine von fünf Säulen der medizinischen Kunst, die, frei nach Wikipedia, auch die Begriffe Wissen, Fertigkeiten, Wahrnehmung, Vorstellung und Intuition mit einschließt und die ich noch durch Empathie ergänzen würde. Dieser Kunstbegriff beschreibt das notwendige Rüstzeug des Arztes also perfekt.

Warum versagt die Wissenschaft am Patientenbett so oft? Der Mensch ist eine unglaublich komplexe Biomaschine, die ihre Funktionszustände ständig ändert und zusätzlich in einem überaus komplexen psychosozialen Umfeld lebt - damit unterliegt der Mensch einer Vielzahl von Einflüssen.

Eingeschränkter Blick auf eine typische Situation unter typische Bedingungen

Klassische klinische Studien versuchen mit diesem Faktum umzugehen, indem sie selektionieren, ausblenden und vereinfachen. Die empirische Wissenschaft liefert somit immer nur einen deutlich eingeschränkten Blick auf eine typische Situation unter typische Bedingungen; sie gilt, wenn überhaupt, nur für das statistische Mittel und kaum jemals uneingeschränkt für das Individuum. Ärzte behandeln aber ausschließlich Individuen in häufig atypischen Situationen!

Genau deshalb können zum Beispiel unter Studienbedingungen beobachtete Medikamentenwirkungen unter klinischen Normalbedingungen oft nur bedingt oder gar nicht gesehen werden, denn die klinische Wirklichkeit weicht häufig wesentlich von den Studienbedingungen ab. Auch Metastudien mit einer großen Anzahl von Patienten helfen zwar der Statistik, schützen aber genauso wenig vor Fehlinterpretation und Irrtum.

Zuletzt muss noch ein bewusster oder unbewusster menschlich bedingter Bias Erwähnung finden: Gerade hinter Health-Technology-Assessment (HTA) können sich massive finanzielle oder politische Interessen verbergen, denn es existiert ein lukrativer Markt. Institutionen, die für staatliche oder private Auftraggeber arbeiten, Sponsoren befriedigen müssen und von Aufträgen leben, sind grundsätzlich gefährdet, die Ergebnisse im Sinne ihres Auftraggebers zu schönen. Gerade der Sparpolitik der letzten Jahre kämen zum Beispiel gehäuft negative Beurteilungen teurer Medikamente oder neuer medizinischer Methoden überaus gelegen. Mit solchen Beurteilungen ist außerdem - anders als in der Medizin - keinerlei Verantwortung oder Haftung verbunden. Diese Wissenschaft muss keine Konsequenzen fürchten, auch dann nicht, wenn durch ihre Fehler indirekt Patienten zu Schaden kommen, weil die fachlich ahnungslose, schlecht beratene Politik falsch entscheidet.

Die empirische Wissenschaft ist heute zweifellos das wichtigste Hilfsmittel des Arztes, obwohl auch sie irren und fehlerhaft sein kann. Sie zur Religion zu erheben wäre aber genauso falsch, wie den Begriff ärztliche Kunst in Bausch und Bogen zu verdammen. Menschliche Reaktionsmuster, die menschliche Psyche und das soziale Umfeld einfach auszublenden, weil sie nicht messbar und daher unwissenschaftlich sind, wäre unmenschlich, dumm und auch noch sehr teuer. Die Entscheidungen am Patientenbett müssen jenen überlassen bleiben, die dafür ausgebildet sind und persönlich und ungeteilt die Verantwortung für die Behandlung des kranken Menschen übernehmen. Sie sind es auch, auf die politische Entscheidungsträger hören sollten.

Denn auch diese Entscheidungsträger, wenn sie selbst betroffen sind, wissen plötzlich, wo die Kompetenz in Gesundheitsfragen zu finden ist, nämlich beim Arzt. (Robert Hawliczek, derStandard.at, 19.10.2012)

Robert Hawliczek ist Vorstand des Instituts für Radioonkologie am SMZ-Ost in Wien, Experte für Spitals- und Patientenmanagement und E-Health sowie langgedienter Ärztevertreter.

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...so sehr herr hawlicek damit recht hat, dass prospektiv randomisiert nicht die einzige grundlage sein kann,..

ist leider auch für einen guten teil der ärzteschaft (führende positionen nicht ausgenommen) die von ihm gestellte frage:
"Der Begriff "ärztliche Kunst" wird von ihnen als reaktionäre Dummheit einer überheblichen, rückständigen, gierigen und Transparenz fürchtenden Ärzteschaft gesehen. Ist das so?"
...leider mit JA zu beantworten.
und das ist der grund, warum das ganze thema überhaupt zur diskussion steht.

Semmelweis-Syndrom...

Was Sie da beschreiben, das ist das bekannte 'Semmelweis-Syndrom': ärztliche Arroganz, welche permanentes Lernen verhindert. -- Das ändert aber nichts daran, dass man zwischen 'Fachwissen' und 'Können' streng unterscheiden muss. Ein Praktiker kann und weiß immer mehr, als er / sie sagen kann. Das ist der 'Kunst-Aspekt' in jeder Könnerschaft (nicht nur der ärztlichen!). Dies zu übersehen, ist selbst ein schwerer 'Kunstfehler'.....Die 'Götter in weiß', ja, die sind lächerlich....aber sehr oft auch von Patienten in diesen Statur erhoben: man will letzte Sicherheiten, wenn es um 'Leben oder Sterben' geht. Die kann es nicht geben. - - Aber viele Mediziner verdienen viel Geld, weil sie diese Angst / Hoffnung finanziell ausbeuten.

ein spruch aus einer vorlesung dazu,

der hängen geblieben ist:

between the patient and the guideline, there needs to be an intelligent brain.

ich denke, das ist die kernaussage des artikels, und es geht dem autor um bewusstseinsschaffung. ich bin seiner meinung.

na und? ausweg?

reinstallation des gottes in weiss, der allwissend, allmächtig den kranken wie ein stück fleisch in die pfanne haut und wenn man pech hat, wird man halt verbrannt?

so einfach geht's auch nicht, herr hawliczek!

qualitätssicherung, qualitätskontrolle und mindestens vier-augen-prinzip im verein mit vor-sorge und nach-sorge sind unabdingbar!

was wir nicht brauchen, sind ärztliche künstler und genies, die sich halt ab und zu irren. na, sei's drum. patient kaputt, aber im prinzip hatte der arzt ja recht. hat sich halt nur hie und da geirrt.

Wie gesagt: weder 'Götter in weiss' noch 'Wissenschaftsgläbigkeit'. Was ist das dann? Nun 'evidence based eminence' in Verbindung mit 'eminence based evidence', kurz: ein kreatives Spannungsverhältnis zwischen ärztlicher Praxis und wissenschaftlicher Forschung. Beide lernen voneinander. Warum soll das illusorisch sein? Weil's ein Machtkampf ist? Ach ja, genau....es geht ja gar nicht um das Wohlergehen der Patienten!
Sondern um Profite, Karrieren, Glaubenssysteme etc.

sehr scharfe Beobachtung!

goldrichtig !

....wie der Schatten seinen Gegenstand.

"Physik ist....nicht voraussetzungslos, sondern von vornherein sich selbst beschränkend auf das mit Maßstab, Waage und Uhr messbare, soweit wir so Gemessenes in mathematisierten Strukturen miteinander in Beziehung setzen, einander zuordnen können. Es entsteht so ein besonderes »Natur-Bild«, eine »Denkwelt« können wir auch sagen. (Ein vor kurzem erschienenes authentisches Sammelwerk führt den Titel »The Physicist's Conception of Nature«.) Nach Vergleichen, die von Physikern selbst herrühren, bildet es die uns umgebende sinnenhafte Wirklichkeit der Phänomene so ab, wie eine Landkarte die Landschaft, wie die Partitur eine Symphonie, wie der Schatten seinen Gegenstand... ." - Martin Wagenschein

Die Physiker zum Thema:

Max Born, im Alter: »Mein einstiger Glaube an die Überlegenheit der naturwissenschaftlichen Denkweise über andere Wege zum Verstehen und Handeln, scheint mir jetzt eine Selbsttäuschung«. C. F. v. Weizsäcker: »Das physikalische Weltbild hat nicht unrecht mit dem, was es behauptet, sondern mit dem, was es verschweigt«. - Einstein, Freund von Born und Geigenspieler, wird gefragt: »Ja, glauben Sie denn, dass sich einfach alles auf naturwissenschaftliche Weise wird abbilden lassen?« Er antwortet: »Ja, das ist denkbar, aber es hätte doch keinen Sinn. Es wäre eine Abbildung mit inadäquaten Mitteln, so als ob man eine Beethoven-Symphonie als Luftdruckkurve darstellte«.

Absurde Diskussionsbeiträge 'spiegeln' die Aburdität des jetzigen Medizinsystems..

Wer in diesem Forum hat Ryles 1949 publiziertes Werk 'Concept of Mind' gelesen? Wer? Diese Frage drängt sich mir nach Lektüre des Artikels und der Kommentare auf. - Fast alles, was hier diskutiert wird, ist schon längst geklärt worden. Unkenntnis schützt vor 'Strafe' nicht. 'Strafe' im Fall dieses abstrusen Streits zwischen 'evidence based' vs. 'emminence based' ist der Verlust an medizinischer Glaubwürdigkeit und Wirksamkeit....So schaufelt man nicht nur den Patienten unnötige Gräber, so schaufelt man sich die 'Schulmedizin' ihr eigenes Grab. -

Lass die Toten die Toten begraben.

Medizin ist eine Kunst - drum passieren ja auch Kunstfehler.

Bezahlte Anzeige?

Ausgerechnet ein Rdiotherapeut tritt hier als Schleichwerber auf.
"Aber um ein.. ... auszuschließen, sollte man auf jeden Fall noch ein MRT machen."
Und der Rubel rollt. Mit dem Ergebnis von noch mehr Ausreden für stagnierende Erfolgsquoten.
Leider ist die Medizin schnell und weitgehend in neoliberale Weidegründe abgerutscht. Das aber in einer Zeit, da die Sozial- und Gesundheitssysteme finanziell schon aus anderen Gründen krachen gehen.

Wir brauchen Kontrollmechanismen für die Effizienz!

radiotherapeuten behandeln krebskranke menschen mit ionisierenden strahlen.

sie meinen radiologen, und die therapieren nicht (ausser interventionelle radiologen), sondern diagnostizieren.

informieren -> posten. vor allem wenn man (warum auch immer) unterstellungen verbreitet.

der artikel trifft den nagel auf den kopf.

MAN hat der Author einen wichtigen Aspekt nicht erwähnt.

Um heute eine halbwegs vernünftige Ausbildungsstelle in einem halbwegs angesehenen Krankenhaus zu bekommen, muss man Publikationen nachweisen. Möglichst viele. Es gibt eine regelrachte Inflation an Studien. Hinzu kommen die vielen Dozent -und Professoranwärter in Universitätsspitälern, die ihre impact points sammeln. Also werden Annahmen an den Haaren herbeigezogen, danach wird es mit Ergebissen herumgetrickst, weil 99% der results nichts Wesentliches aussagen, da wird schon "equal" als Erfolg gewertet.

Das ist kein theorie und praxis streit. Hir treffen zwei sichtweisen aus der praxis aufeinander. Aus dem grund verstehe ich die kritik des herrn hawliczek nicht ganz... aber auch viele gegen ihn gerichtete kritik ist unbegründet.

Bei der EBM scheint es ja nur um statistik zu gehen und nicht um einen theoretischen überbau. Oder? Wen also der herr hawliczek der ansicht ist das eine gewisse klinische studie nicht adequat ist weil er andere erfahrungen gemacht hat dann sollte es doch möglich sein diese studie im bezug auf die untersuchte gruppe zu kritisieren und eine andere versuchsgruppe vorzuschlagen. Also die von ihm gewollte medizinische kunst spielt damit ja rein.

Sorry, kann sein das der zweite absatz unsinn ist... bin kein mediziner.

...scheint es ja nur um statistik zu gehen. Wenn sie richtig gemacht ist,

ist nichts gegen eine Statistik einzuwenden. Nur entbindet sie mich nicht davon, mir ein geistiges Modell der vermuteten Zusammenhänge zu machen und daraus eine Hypothese abzuleiten. Eben diese Hypothese wird dann in einer (heute meist multizentrischen) Studie mit den Mitteln der Statistik verifiziert oder falsifiziert.
Wobei als letztes entscheidendes Kriterium immer mehr die Überlebensrate verwendet wird.
Die Behandlung eines Hochdruckes mit einem Medikament kann z.B. eine signifikante Reduktion um 24% bewirken, die Mortalität ist aber dennoch in der Vergleichsgruppe die nur 14% Blutdrucksenkung aufwieist signifikant niedriger.
Der Künstler sieht die 24% als Erfolg an, für den Pragmatiker ist die niedrigere Mortalität entscheidend.

was bleibt

ist die Frage, warum in diesem Forum mache den Artikel als überheblich zerreißen und so negativ posten. Meiner Meinung nach haben viele kein Grundvertrauen zum Leben, die Aufmerksamkeit verloren. Und mit diesem Mißtrauen muss natürlich rundherum alles umso sicherer sein, dreifach abgesichert. Aber so etwas gibt es nicht. Und mir ist ein Arzt, der seiner Sensitivität vertraut und nicht stur nach EBM vorgeht hundertmal lieber und genießt mein ganzes Vertrauen. Und so geht es den meisten Patienten.

Ihr Vertrauen ist aber schnell zu erringen. Absolutes Selbstvertrauen genügt offensichtlich dafür. Ich vertraue viel eher Menschen, die ihre Meinung immer wieder hinterfragen, und der sokratischen Erkenntnis folgen: ich weiß, dass ich nicht(alle)s weiß! Schade, wenn das die meisten Menschen so wie Sie sehen. Ärzte sind genauso nur Menschen, und können Fehler machen, so wie du und ich... Und was hat das überhaupt mit übertriebenem Streben nach Sicherheit zu tun, wenn ich bei meinem Arzt eine vernünftig begründete Entscheidung erwarte?

OK, richtig,

Ärzte sind auch nur Menschen mit Fehlern. Aber der größte Fehler ist, sich nur auf Messdaten zurückzuziehen, weil das eben nicht die Realität ist. Ich halte mich hier ganz gerne an Platon. Dieser meinte, die Gesamtheit unserer Welt besteht aus der Welt der Ideen und der Welt der Erscheinungen. Wenn ich nur der Welt der Erscheinungen nachhänge, habe ich einen wichtigen Teil außer Acht gelassen. Das wäre dann wirklich mein Fehler als Arzt. Und diese Welt der Ideen ist seit fast hundert Jahren (Quantenphysik) ein beweisbares Faktum geworden, nur hat es noch keinen Einzug in unser Denken gefunden, schade! In der Psychoanalyse hat man nachgewiesen, dass ein Gespräch messbare Veränderungen im Gehirn (der Materie) bewirkt.

Jede wiederholte Handlung verursacht plastische Veränderungen im Hirn. Ganz unabhängig davon gilt die Psychoanalyse als Pseudowissenschaft

weiters

rühmte sich die westliche Medizin damit, immer mehr individuell zu behandeln, siehe Polymorphismen, doch die EBM verdonnert alle nach dem gleichen Schema. Und das ist genau das, was die Patienten beklagen: Der Arzt sieht mich überhaupt nicht mehr an, es schaut nur auf die Befunde, spricht kaum mehr mit mir; für mich eine katastrophale Entwicklung. Und selbst wenn Evidence based Erkenntnisse gewonnen werden (siehe Cochrane Studie zur Mammographie), ist erst wieder das Business Medizin so stark, dass es dem entgegenhandelt. Eine Medizin, nur mehr Computergesteuert ist im Zeitalter der Quantenphysik ein Rückschritt ins vorige Jahrhundert. Zeilinger: alles was wir gemessen haben, ist nicht die Realität.

Wenn Sie sich einen vernünftigen Arzt suchen (und dafür zahlen, weil eine lange Unterhaltung kostet viel Zeit), spricht der auch mit Ihnen. Ob das bei der Behandlung eines klaren Falls einen großen Unterschied macht, sei dahingestellt. Eher noch kriegen Sie vielleicht eine bessere Diagnose, wenn aus dem langen Gespräch irgendwelche Zusatzinformationen zu einem unklaren Fall rauskommen.

auch teilweise richtig,

du hast recht, außerhalb der Spitäler funktioniert das Gott sei Dank in Österreich ganz gut. Aber in den Spitälern ist das eine Katastrophe. Dort verkommt der Patient immer mehr zu einem Objekt (Materie), das zwischen völlig überstressten Medizinern liegt. Nur die Krankenschwestern haben noch den Kontakt zum Menschen. Aber dies limitiert sich ohnehin von selbst. Dann das was du dir wünschst, alles EBM, ist wegen der hohen Auflagen nicht mehr finanzierbar. Die ersten, bei denen gespart wird sind die Angestellten und damit sind die Ärzte die Berufsgruppe mit der höchsten Burnout Rate. Abgesehen von der Schizophränie zwischen der von EBM diktierten Behandlung und dem was wirklich notwendig wäre.

grundsätzlich gut

Ich finde den Artikel gut gemacht und objektiv geschrieben. Die EBM hat sich zu einem Problem entwickelt und beginnt gegen die Wand zu fahren (wie so viele Entwicklungen derzeit). Viele Studien werden nicht von der Gesellschaft in Auftrag gegeben, sondern von der Wirtschaft - Tendenz zunehmend. Und wer zahlt hat recht. Weiß jemand wie eine Praxisstudie für ein neues Medikament aussieht? Da dreht sich einem der Magen um. Jetzt haben wie Evidence based, von der Wirtschaft dominiert und zunehmend Ärzte, die sich nicht mehr trauen, den Patienten individuell zu behandeln, weil sie sonst belangt werden könnten, auch wenn sie recht hätten.

Die Kritik an EBM ist berechtigt (nochmal: siehe Ben Goldacre "Bad Pharma"). Aber: wie lösen wir das Problem? Sicher nicht durch eine Rückkehr in die medizinische Steinzeit, in der jeder mit seinem Patienten machen dürfte, was er wollte...

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