Der Preis der Krankheiten

Clemens Triltsch
10. Juli 2012, 13:33
  • Die Entscheidungsbäume im LKF-System. Wie kommt man zu einer Punkteanzahl einer bestimmten Krankheit?

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Krankheiten behandeln ist wie Sport: Für jede Behandlung bekommt ein Spital Punkte, die Geld wert sind. Ziel ist, so viele Punkte wie möglich zu machen

Jede Leistung hat ihren Preis, auch in der Gesundheit. Jede Blinddarmoperation, jede Geburt und jeder Schlaganfall kostet etwas. Es gibt daher auch Krankheiten und Behandlungen, die sich für ein Krankenhaus mehr rechnen als andere. Aber können Krankheiten überhaupt in Zahlen ausgedrückt werden? Im Bereich der stationären Behandlung in Spitälern ist die Antwort: Ja.

Eine Blinddarmoperation bringt 2.323 bis 3.798 Punkte, ein Schlaganfall 5.465, eine Nierenersatztherapie bis zu 6.456. Das System, mit dem in Spitälern die Kosten für einen Patienten abgerechnet werden, nennt sich leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung (LKF). Damit ist eine Abrechnungsmethode gemeint, bei der jeder Behandlung ein Punktewert zugeordnet wird. Je nachdem, wie lange ein Patient im Spital liegt, gibt es mehr oder weniger Punkte, je nach Aufenthaltsdauer ist der Wert anders zu berechnen.

Ein Beispiel

Kommt ein Patient mit Blinddarmentzündung ins Spital (sogenannte Appendektomie), wird die Krankheit in eine Kategorie eingeordnet, die in einem Katalog zu finden ist (in diesem Fall MEL06.01). Dann wird nach einem sogenannten Entscheidungsbaum vorgegangen. Beispielsweise kommt es auf das Alter des Patienten an, im konkreten Fall der Blinddarmoperation, ob die Person älter als 64 Jahre oder zwischen 0 und 14 Jahre alt ist. Ist man älter als 64 und liegt wegen Blinddarmentzündung drei bis maximal 13 Tage im Spital (die durchschnittliche Dauer beträgt 8,8 Tage), werden 3.798 Punkte gutgeschrieben. Die Punkte sind allerdings nur eine Pauschale, es können zusätzlich entsprechende Zu- und Abschläge erfolgen (etwa wenn die Aufenthaltsdauer über- oder unterschritten wird).

LKF ist im Grunde ein vorgegebenes Tarifsystem. Aufgrund der Anzahl der erwirtschafteten Punkte bekommt eine Krankenanstalt für Behandlungen von den öffentlichen Geldgebern wie Bund und Land Mittel zur Verfügung gestellt.

Humanitärer Aspekt gegen Ökonomie

"Es geht nicht darum, Rendite zu erzielen, sondern Gesundheit zu produzieren. Es sollte sich nicht die Frage stellen, wie viel Wirtschaftsleistung produziert wird", sagt Bernhard Schwarz, Gesundheitsökonom am Zentrum für Public Health der Medizinischen Universität Wien, zu derStandard.at. Bei diesem Dilemma dürfe man daher auf keinen Fall den humanitären Aspekt vergessen. Das passiere aber, wenn ein Spital eine zersplitterte Zahlenstruktur habe. Es herrsche der Zwang zum Punkteoptimieren.

Die sogenannten Punkte-Tarife sind also der Preis für eine Krankheitsleistung. "Es gibt Leistungen, die gut bepreist, sind und solche, bei denen der Tarif nicht mehr passt", sagt Schwarz. Die ungleiche Bemessung für verschiedene Behandlungen sei historisch gewachsen. Zum Beispiel haben sich beim Übergang von manuellen zu automatischen Arbeitsschritten bestimmte Tätigkeiten vereinfacht, werden aber immer noch teuer abgerechnet. Die Systeme sind laut Schwarz äußerst heterogen: "Das ist schon ein Dschungel an Tarifen."

Dietmar Schuster von der WKÖ-Abteilung für Sozialpolitik und Gesundheit führt aus, dass das LKF-System zu einer hohen Krankenhausaufnahmerate geführt hat. Laut Schuster wird eine hohe Anzahl an Patienten aufgenommen und die Aufnahmedauer möglichst reduziert, um die Punkte zu maximieren. In Österreich lag die Aufnahmerate 2008 bei 28 Prozent, der EU-Schnitt bei 17,6 Prozent.

Auch nach Ansicht von Michael Haas, Gesundheitsberater und Krankenhausmanager, verleitet das Punktesystem im LKF dazu, dass viel zu viele Patienten stationär aufgenommen werden. Ein Widerspruch zum humanitären Aspekt sei das allerdings nicht. "Es werden sowohl die aufgenommen, die die Behandlung brauchen, als auch die, die sie weniger brauchen. Inhuman ist das nicht, nur ineffizient", sagt Haas.

Für Erich Seyer vom Wiener Krankenanstaltenverbund (KAV) hat das Punktesystem die Aufenthaltsdauer von Patienten in Spitälern sinken lassen. Es sei keinesfalls so, dass Kliniken dazu genötigt würden, Menschen möglichst lange im Bett liegen zu lassen, um dafür Punkte zu kassieren. Seit 1997 gebe es für eine zu lange Liegedauer auch Punkteabschläge. "Es geht darum, eine medizinisch vertretbare Verweildauer zu finden", sagt Seyer.

Gefangenendilemma

Bis zu 50 Prozent der Kosten können über die LKF "rückerstattet" werden. Das kann aber dazu führen, dass der Gedanke an möglichst viele Punkte überwiegt. "Man ist gezwungen, viele Punkte zu machen. Die Krankenhäuser befinden sich in einem sogenannten Gefangenendilemma, weil keiner weiß, was der andere macht", sagt Krankenhausmanager Haas. Diese Abrechnung geschehe nach dem Motto "You get what you pay".

Zu unterscheiden sind die Anzahl der Punkte, die insgesamt von einem Spital erwirtschaftet werden, und der jeweilige Punktewert. Das funktioniert folgendermaßen:

Die Punkte aller Krankenanstalten in einem Bundesland werden zusammengezählt und dann die verfügbaren finanziellen Mittel von Sozialversicherungsträgern, Bund, Ländern und Gemeinden durch diese Punkteanzahl dividiert. Dadurch ergibt sich ein bestimmter Wert pro Punkt. Das Spital bekommt daher für jeden Punkt einen gewissen Geldbetrag gutgeschrieben. Aufwendige OPs bringen laut Seyer dabei mehr Punkte als eine "08/15-Operation".

Das Problem ist aber, dass die finanziellen Mittel für die LKF gedeckelt sind. Wenn also alle Krankenhäuser in einer Region insgesamt mehr Punkte durch Behandlungen erwirtschaften, heißt das nicht automatisch, dass dadurch mehr Mittel zufließen. "In gewisser Hinsicht ist es schon kontraproduktiv, denn je mehr Punkte erwirtschaftet werden, desto geringer der Punktewert für alle Krankenhäuser. Wenn alle Gas geben, wird es insgesamt weniger", sagt Seyer. "Man kennt das Verhalten der Konkurrenz nicht und muss aber darauf achten, dass man nicht zu sehr abfällt."

Was kostet ein Patient?

Nicht berücksichtigt sind Kosten, die sonst noch durch den Patienten anfallen, etwa durch Verpflegung. Die wenigsten Krankenhäuser würden diese laut Haas genau kennen. "Bekommt der Patient viele Punkte, dann ist er eher interessant. Die tatsächlichen Kosten können aber noch höher liegen", sagt Haas. Das LKF-System hilft daher nicht unbedingt, durch mehr Punkte auch höhere Gewinne zu generieren. "Man kann vielleicht höhere Erlöse generieren, aber wenn man seine Kosten nicht kennt, dann nicht", sagt Haas.

Etwa 50 Prozent der Kosten eines Spitals sind über das Punktesystem des LKF gedeckt, den Rest müssen Bund oder Länder tragen. Das hängt allerdings auch von der Region ab, die Punkte sind daher nur als Vergleichswert zu sehen. In manchen Bundesländern, wie zum Beispiel Niederösterreich und Vorarlberg, ist dies stärker von Bedeutung als in anderen. Seyer bemängelt daher, dass über das LKF-System keine Vollkostendeckung abgebildet ist.

Lösungen und Reformen

Für Schwarz ist es notwendig, dass das kleinräumige, spitalslastige Denken in Österreich aufhört. Hoch spezialisierte Behandlungen mit teurem Equipment sollte man auf Regionen aufteilen und in vernünftigen Abständen planen, denn man brauche auch die notwendigen Patientenzahlen. "Bei der Pflege ist kleinräumige Planung sinnvoll, bei hoch spezialisierten Eingriffen nicht", sagt Schwarz. Davon würde letztlich auch der Patient profitieren.

Für Haas ist es ein Problem, dass nur die stationären Leistungen finanziert werden und nicht die ambulanten. Bei einem Schlaganfall beispielsweise würde man mehr Punkte bekommen, wenn der Patient in einer "stroke unit", einer Abteilung zur speziellen Überwachung und Kontrolle, aufgenommen wird. "Es gibt Bestrebungen, den Wildwuchs an Spitalsbetten einzudämmen oder die Kosten der stationären Krankenhausversorgung ans BIP zu binden, damit diese nicht weiter steigen dürfen als die Wirtschaftsleistung. Das hat aber keine Zähne, es können keine Sanktionen gesetzt werden."

"Ein Tarif führt zu einer Leistungssteuerung", führt Schwarz außerdem aus. Ein Beispiel sei die Rate an Kaiserschnitten bei Geburten. Wenn man das System ändere, würde sich auch das Leistungsangebot ändern. "Das ist ethisch in einem gewissen Rahmen vertretbar. Bei einem besseren Tarif gibt es eher die Tendenz, diesen zu nehmen und nicht den schlechteren." Eine laufende Anpassung sei daher wichtig.

Seyer bemängelt, dass in diesem System neue Prozesse nur schwer berücksichtigt werden können: "Das Ganze ist ein sehr träges System. Es wird sehr lange diskutiert, bis sich etwas ändert." (Clemens Triltsch, derStandard.at, 10.7.2012)

Wissen

Die Leistungsorientierte Krankenhausfinanzierung (LKF) gilt für alle sogenannten Fondskrankenanstalten, also für die öffentlich finanzierten Einrichtungen. In Österreich gibt es insgesamt 266 Krankenanstalten, davon sind etwa 130 Fondsanstalten. Die Berechnungsgrundlage setzt sich aus den Mitteln und Einzahlungen von Sozialversicherungsträgern, Ländern und Bund zusammen.

Beim Punktesystem werden alle verfügbaren Mittel auf die erwirtschafteten der Krankenanstalten aufgeteilt, wodurch sich ein bestimmter Wert ergibt. Der Wert pro Punkt ist je nach Bundesland und den dort spezifischen Zu- und Abschlägen unterschiedlich. Der tatsächlich ausbezahlte Betrag für jeden Punkt kann daher zwischen 70 Cent und bis über einen Euro schwanken. Dem Gesundheitsministerium liegen nur Gesamtbeträge vor: Die Kosten für den stationären Bereich waren für 2010 etwa 8,5 Milliarden Euro, dem standen etwa sieben Milliarden Punkte gegenüber.

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naja, also ziel ist es nicht soviele punkte wie möglich zu machen, ziel des abteilungsleiters ist es möglichst viele betten zu haben u die gewinnt man mit einer guten auslastung d.h. die pat. bleiben länger stationär als es eigentl. nötig wäre.vor allem die chirurgie ist hier angesprochen weil es zu viele chir. betten gibt u niemand läßt sich diese gern wegnehmen.ähnliches gilt für intensivbetten.aber natürlich ist es ein problem daß mit medizinischer leitung "geld gewonnen wird". 2. sind auch die kapazitäten des personales begrenzt, also eine bestimmte anzahl an entlassungen pro tag ist schaffbar, die restl. pat. bleiben halt noch einen tag. personal sparen kommt somit teuer.ein ausbau der tageskliniken wäre mal ein 1. weg zur besserung.

Nun ist es endgültig unerträglich, transalpin

Sie haben sicher noch nie einen icd oder lkf katalog gesehen.
insbesondere der lkf katalog hat mit medizinischer dokumentation überhaupt nichts zu tun. es ist vielmehr so, dass man jede menge zeit damit verbringen muss, um in diesem untauglichen system die erbrachte leistung einigermassen abzubilden.
wir haben schon im system genug leute, deren einzige leistung daraus besteht, paragrafen vorzulesen, da fehlen solche typen wie sie gerade noch.

.... die Ärzte wissen alles, die Juristen wissen alles besser?

Was med. Dok. ist, können Sie gerne nachlesen in den entsprechenden Lehrbüchern. Abrechnungssysteme sind nun mal kein Freibrief für die Selbstbedienung in öffentlichen Geldschränken. Und der §51 scheint Sie ja so aufzuregen, dass sie den Vergleich zu anderen Abrechnungssystemen nicht mehr hin bekommen. Again:
1) LKF ist ein Mischsystem, das nach meiner Einschätzung die schlimmsten Fehler anderer Systeme minimiert.
2) Doku muss sein, Ärzte haben die rechtliche Verantwortung.
3) Wie die Prozesse innerhalb eines Spitals optimiert werden (z.B. durch DokAss), ist Frage eines intelligenten Managements, nicht des Abrechnungssystems.
4) Der Gestus "Verwaltungstätigkeit stiehlt die Zeit für die Patienten" ist pandemisch, aber strunzfalsch.

ärgern Sie sich nicht zu viel.
das ist klassisches ärztliches verhaltensmuster:
glaubt, dass er der einzige ist, der im spital was arbeitet, dass er der einzige ist, der dem spital erlöse bringt während alle anderen kosten verursachen und eingespart gehören. aber wenn er sich die schuhbandeln binden muss, schreit er um entlastung von einer "nichtärztlichen" tätigkeit.

reality check:

wissen sie, keiner geht wegen der verwaltungsbeamten ins krankenhaus. die kommen wegen UNS ärzten. und damit ist über die prioritäten, wer für wen da ist, alles gesagt.
wir lassen uns nicht mehr gefallen, dass in österreich der schwanz mit dem hund wedelt.

ganz ruhig, strolchi, kriegst gleich dein knochi

diese reaktion hätte ich von ihnen nicht erwartet.
sorry, sagt nicht nur was über ihr niveau, sondern auch über das unrealistische selbstverständnis der bürokraten und ökonomen aus. keine sorge, diese phase geht grade vorbei. krankenhäuser funktionieren auch ohne ihresgleichen (besser).

pardon

OK, ich hab übers ziel geschossen und bedaure.

und möchte höflich bitten, dass Sie auch Ihre Beiträge selbstkritisch betrachten:
ich bin kein verwaltungsbeamter.
ich bin (manchmal) patient, und ich komme NICHT wegen EUCH Ärzten. Sondern weil ich Hilfe im Krankheitsfall suche. Die Spitalsorganisation ist nicht für die Ärzte da, sondern die Ärzte gemeinsam mit allen anderen Beufsgruppen (direkt oder subsidiär) für den Patienten.
Diese Sichtweise kann ich Ihren diversen Postings hier leider kaum entnehmen, und deshalb hatte ich [achtung, gefährliche selbstdiagnose :-) ] kurz ein akutes Gallenleiden, das sich verbal auswirkte, wofür ich mich aber nochmals entschuldige.

okay, dann erkläre ich ihnen:
ich bin freiwillig als oberarzt vom kh gegangen, weil dieses dysfunktionale system für einen denkenden menschen unerträglich ist:
krankenhäuser werden in wahrheit zur arbeitsplatzbeschaffung geführt, und wichtig ist die befindlichkeit der sekretärinnen, hausarbeiter, usw. wie unser workflow aussieht, interessiert niemanden. auch keinen ärztlichen direktor, der nicht manager, sondern politruk ist, und zur disziplinierung seiner ärzte da ist. die bezahlung im KH ist ein witz, und das sind auch die meisten primarärzte (auch politruks), welche dann sonderklassegelder wegschaffen, die ihre oberärzte erarbeitet haben.
schwestern putzen kasteln, weil die putzfrauen schon weg sind. ad libidum verlängerbar.

Nach Ihrem unprovozierten Outing als Ex-Oberarzt kann ich meine Ihnen unten (11:12) angetragene Burnout-Prophylaxe-Strategie zum Selbst- und Patientenschutz nur als gar nicht so schlechten Vorschlag empfinden. Im Ernst: War wohl eine richtige Entscheidung.
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Aber das alles am LKF-System aufhängen zu wollen, mit der Ihnen eigenen Verve und bei einer gleichzeitig existenten Portion Humorlosigkeit und Tendenz, strukturelle Probleme zu personalisieren, das halte ich für nach wie vor ARGUMENTATIV VOELLIG VERKEHRT.

ich kann sie beruhigen, meine beste burnout-prophylaxe war mein spitalsabgang, und mir gehts gut und bereue den schritt, wie alle, die den mut dazu aufbrachten, keine sekunde.
das mit dem humor ist so eine sache, weil zum lachen haben mich ihre statements grad nicht gebracht.

also wie jetzt?

Sie verlangen Einsparungen im "administrativen overhead"

aber gleichzeitig fordern Sie, dass eine tätigkeit vom Arzt zum verwaltungsangestellten verlagert wird und kritisieren, dass putzfrauen zu wenig zur Verfügung stehen,

das passt halt auch nicht so gut zusammen.

vielleicht müssen Ärzte und Pflege deshalb fachfremde Tätigkeiten machen, weil beim Supportpersonal zu viel gespart wird.

nein. das ist falsch verstanden. die befindlichkeit der putzfrauen steht über der der ärzte und schwestern. dass die womöglich schichtdienste oder springerdienste machen müssten, ist ihnen nicht zumutbar. wenn eine diplomschwester kastlputzt, ist das nicht kosteneffektiv aber wurscht.
der administrative overhead, den ich meine, sind die ganzen versorgungsposten an schreibtischjobs, da gibts auch eine blühende phantasie, womit man einstellungen rechtfertigt.

genauso ist es leider auch

wenn sie mit bauchweh im spital sind, geht für das umformen von wörtern in zahlencodes genausoviel zeit drauf, wie für den umgang mit ihren bauchweh. also bein fachhändler wär mir lieber er berät mich und der buchhalter macht die buchhaltung.

Es wäre auch das gesamte Studium in einem halben Jahr erledigt, wenn die Studenten nicht Fachchinesisch lernen müssten. Das Medizinstudium auf Deutsch ist für jedes Kind bewältigbar.

Das hätte aber den Nachteil, das man den Kunden nicht mehr so spannende Gschichtln erzählen kann.

dagmar!!!! bitte!!!!! sparen sie sichs!!!!!!

na geh, ein biß humor zwischendurch tut uns doch allen gut! wunderkinder wie dagi lernen die ganze medizin an einem kabarettabend bei Dr. Hirschhausen

das ist sinnlos - rehak weiß und kann alles besser... don't feed her.

ohnehin witzig. in öffentlichen spitälern wollen sie dich so schnell wie möglich wieder los werden, in privaten so lange wie möglich behalten.

beides ist pfusch.

Auch hier sieht man die vollkommene Perversität und Dekadenz unseres Systems.

Der Mensch wird in einer Kommerz-Maschinerie verwurstet. Also, machen wir nach ÖVP-Maxime weiter so wie bisher: Wir brauchen einfach nur noch mehr Kommerz, Wirtschaftsdenken, Effizienz und Wettbewerb.
Das wird unsere Probleme lösen.

Bessere Alternativen haben Sie?

Ihr Gegenvorschlag?

-) das KH meldet an die öffentliche Hand, wieviel Geld es für den Betrieb gerne hätte und bekommt es überwiesen, egal, ob Auslastung, bedaf, qualittä stimmen?

-) Das KH bekommt einen fixbetrag und bringt solange leistungen, wie das geld reicht.

ich verstehe nicht, warum bei spitälern, schulen usw "wirtschaftliche" überlegungen a priori negativ sein sollen. zahlen muss es jemand.
ich als steuerzahler will, dass mein geld sinnvoll, effizient und bedarfsgerecht eingesetzt wird.

Das versucht das LKF-System zu bewirken. Es hat seine Schwächen, aber es ist besser als die Gießkanne

Dann schauen Sie mal, wozu "wirtschaftliche Überlegungen" in der Praxis führen:

http://www.youtube.com/watch?v=8... ure=relmfu

(was da im Film zu sehen ist, könnte bei uns in absehbarer Zeit ebenso werden, da ja die gleiche Denkungsart zugrundeliegt)

absichtlich missverstanden?
wirtschaftliches denken und privatisierung im sinne der gewinnorientierung sind doch nicht dassebe!

ich bin gegen profitdenken im gesundheitssystem. ich bin für Steuerung durch die öffentliche Hand, gemeinnützigkeit und Zugänglichkeit für alle (was wir derzeit nicht voll haben). aber ich bin gegen verschwendung, ineffizienz, parteipolitische einflussnahme und mangelndes qualitätsbewusstsein.
deshalb bin ich für qualitäts-"wettbewerb" und leistungsgerechte abrechnung

und ich bin darüber hinaus für einsparungsmaßnahmen im administrativer overhead.

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