Krebs: Vom Schmerz zur Lebensqualität

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  • "Schmerztherapeuten werden nicht dadurch zu Experten, dass sie ein Suchmittelrezept ausfüllen": Hans-Georg Kress plädiert für die Einführung des Sonderfaches Schmerzmedizin.
    foto: hans-georg kress

    "Schmerztherapeuten werden nicht dadurch zu Experten, dass sie ein Suchmittelrezept ausfüllen": Hans-Georg Kress plädiert für die Einführung des Sonderfaches Schmerzmedizin.

"Wir können bei 95 Prozent aller Krebspatienten den Schmerz so weit lindern, dass das Leben noch lebenswert bleibt", sagt Experte Hans-Georg Kress

Zwei Drittel der an Krebs Erkrankten leiden nach aktuellen Informationen der Österreichischen Schmerzgesellschaft an Schmerzen. 20 Prozent der Betroffenen sind von einer Schmerzart, 80 Prozent von zwei oder mehreren Schmerzarten betroffen. "Schmerzfreiheit ist ein Versprechen, das wir nur bei einigen Patienten einlösen können", sagt Hans-Georg Kress, Leiter der klinischen Abteilung für Spezielle Anästhesie und Schmerztherapie der Medizinischen Universität am AKH Wien und Präsident der Europäischen Schmerzföderation von 35 nationalen Schmerzfachgesellschaften (EFIC).

derStandard.at: Ist es heute möglich, Krebspatienten weitgehend schmerzfrei zu halten, oder gibt es Patienten, die mit Schmerzen leben müssen?

Kress: Ich vermeide bewusst das Wort "Schmerzfreiheit", denn das ist ein Versprechen, das wir nur bei einigen Patienten einlösen können. Bei den meisten Patienten kommt es zu einer deutlichen Schmerzreduktion, die einen deutlichen Gewinn an Lebensqualität bedeutet. Alleine durch die systemische Schmerztherapie nach den Richtlinien des WHO-Stufenschemas mit dem Einsatz von Analgetika und Co-Analgetika können wir heute den krebsinduzierten Schmerz bei zirka 80 bis 90 Prozent der Patienten ausreichend reduzieren. Durch weitere invasive oder interventionelle Maßnahmen erhöhen wir die Erfolgsrate auf etwa 95 bis 98 Prozent.

derStandard.at: Was versteht man unter Analgetika, was unter Co-Analgetika?

Kress: Analgetika sind Mittel, die primär schmerzstillend wirken; im Idealfall, ohne das Bewusstsein, die sensorische Wahrnehmung und andere wichtige Funktionen des Zentralnervensystems zu beeinträchtigen. Gebräuchlich ist hier eine Einteilung in Opioid- und Nichtopioid-Analgetika.

Co-Analgetika werden meist gemeinsam mit klassischen Opioid- oder Nichtopioid- Analgetika verabreicht. Sie wurden ursprünglich nicht als Schmerzmittel konzipiert, beeinflussen die Schmerzen aber sehr positiv. Dazu gehören Antiepileptika oder bestimmte Antidepressiva, die wir etwa bei neuropathischen Schmerzen einsetzen, zum Beispiel dann, wenn ein Tumor infiltrierend in das Nervensystem einwächst. Oder auch bei Tumorschmerzen, wo starke Opioide alleine oft keine ausreichende Wirkung zeigen, und bei Phantomschmerzen nach Amputation.

derStandard.at: Was ist mit systemischer Schmerztherapie gemeint?

Kress: Dass die Medikamente im ganzen Körper wirken, nicht nur begrenzt auf Teile des Nervensystems. Meistens werden sie oral in Form von Tabletten oder Tropfen verabreicht. In die systemische Schmerztherapie fallen aber auch Schmerzpflaster, die Opioide über die Haut in den Körper abgeben, oder die venöse Infusion beziehungsweise Injektion von Schmerzmitteln.

derStandard.at: Lassen sich Krebsschmerzen mit der systemischen Schmerztherapie einheitlich behandeln?

Kress: Opioide sind bei vielen Krebsschmerzen wirksam. Manche Krebsarten sind in ihren assoziierten Schmerzen aber einfacher, andere schwieriger zu behandeln. Viele Patienten leiden unter Schmerzen, die mit dem Krebs nicht direkt in Zusammenhang stehen. Nur in etwa 70 bis 80 Prozent aller Fälle ist der Schmerz durch den Tumor selbst erzeugt, in etwa 20 bis 30 Prozent ist er durch die Therapie bedingt, zum Beispiel durch moderne, sehr aggressive Chemotherapie, in deren Verlauf es zum Auftreten neuropathischer Schmerzen kommt. Diese müssen mit entsprechenden Co-Analgetika separat behandelt werden.

derStandard.at: Wie können Sie jenen Patienten helfen, bei denen durch systemische Schmerzmittel der Schmerz nicht ausreichend reduziert werden kann?

Kress: Bei diesen Patienten können wir in den meisten Fällen minimalinvasive Verfahren anwenden, die die vierte Stufe des WHO-Stufenschemas repräsentieren. Wir infundieren Schmerzmedikamente direkt an das Rückenmark, entweder durch externe, elektronisch gesteuerte tragbare kleine Pumpen, die mit einem unter die Haut implantierten Portreservoir verbunden werden.

Wenn die Lebenserwartung des Patienten mehr als sechs Monate beträgt, implantieren wir batteriebetriebene oder mit Gasdruck betriebene Miniaturpumpen unter die Haut, die kontinuierlich Analgetika abgeben. Die Pumpen können von außen programmiert und gesteuert werden, auch die Befüllung alle ein bis drei Monate geschieht schmerzlos durch die Haut.

derStandard.at: Inwieweit ist ein Leben mit ständigen - wenn auch vielleicht leichten - Schmerzen vorstellbar und lebenswert?

Kress: Wir können etwa 98 Prozent aller Krebsschmerzen auf ein erträgliches Maß vermindern. Die verbleibenden Schmerzen sind in der Intensität so niedrig, dass man damit leben kann. Es gibt sogar Schmerzpatienten, die aus verschiedenen Gründen wünschen, dass ihnen der Schmerz nicht ganz genommen wird, etwa weil sie über die geringen Schmerzen, die ihnen noch bleiben, Kontrolle über den Verlauf ihrer Tumorerkrankung behalten wollen.

derStandard.at: Was kann Ihre Abteilung für Spezielle Anästhesie und Schmerztherapie im Vergleich zu weniger spezialisierten Schmerzambulanzen leisten?

Kress: Individuelle, komplexe Schmerztherapien sind an Zentren mit spezieller Expertise in systemischer und interventioneller Schmerztherapie gebunden. Das betrifft zum einen den Umgang mit nichtüblichen Schmerzmedikamenten, von denen nicht schmerztherapeutisch ausgebildete Ärzte oft gar nicht wissen, dass sie zur Schmerzhebandlung eingesetzt werden können, wie etwa Ketamin, Cannabinoide - die Inhaltsstoffe von Cannabis - oder das Meeresschneckengift Ziconotid, das wir direkt an das Rückenmark infundieren.

Zum anderen können die Implantation von Pumpen oder Ports sowie besondere neurolytische Verfahren - also die Ausschaltung bestimmter Nervenstrukturen mit chemischen Substanzen, mit Kältesonden oder durch den Einsatz von Radiofrequenzthermoläsionstechnik - ausschließlich an dafür spezialisierten Schmerzzentren wie dem unseren durchgeführt werden.

derStandard.at: Sind Betroffene, die eine Schmerztherapie erhalten, noch arbeitsfähig? Können sie Autofahren oder schwere Maschinen bedienen?

Kress: Abhängig von der Situation des betroffenen Patienten kann das alles möglich sein, wenn erst einmal eine stabile Schmerzmedikament-Einstellung gefunden wurde und der Patient auch körperlich und geistig dazu in der Lage ist. Idealziel einer effektiven Schmerzbehandlung ist eine möglichst wenig beeinträchtigte Lebensqualität, und dazu gehört auch eine berufliche Tätigkeit.

derStandard.at: Kann eine Schmerztherapie in diesem Sinn bis zum Lebensende gehen, oder steht am Ende der Morphiumdämmerzustand?

Kress: Ich mag das Wort Morphium nicht. Das suggeriert gleich den Morphinisten. Wir sprechen von Morphin und anderen Opioiden als Analgetika, nicht als Rauschmittel. Neuere Opioide sind stärker und oft verträglicher.

Wir verwenden sie häufiger als das alte Morphin, dessen fallweise Verabreichung als Injektion ein Fehler der Vergangenheit war. Heute kommen primär und überwiegend Tabletten oder Opioidpflaster, erst bei unzureichender Wirkung auch vom Patienten gesteuerte und von uns kontrollierte tragbare Opioid-gefüllte Pumpen zum Einsatz. Das Ziel ist, den Patienten schmerzarm und trotzdem bei Bewusstsein zu halten. Nur in ganz seltenen Fällen müssen wir in den letzten Tagen des Lebens auch das Bewusstsein ausschalten.

derStandard.at: Viele Menschen haben Angst davor, auf Schmerzmittel süchtig zu werden - vor allem, wenn es um Opioide geht.

Kress: Wenn die Krebsschmerzbehandlung State of the Art durchgeführt wird, mit einer festen Vorschreibung der Dosierungen, der Dosisintervalle und einer laufenden Kontrolle durch einen qualifizierten Arzt, ist das Suchtrisiko bei Krebspatienten zu vernachlässigen. Außerdem befinden sich Krebsschmerz-Patienten in einer Phase ihrer Existenz, in der es wichtigere Fragen als ein theoretisches Suchtrisiko geben sollte.

derStandard.at: Welche Rolle spielen komplementäre Verfahren in der Therapie chronischer Schmerzen?

Kress: Es gibt hunderte Komplementär- und Alternativverfahren, und die wenigsten halten, was sie versprechen. Wir bieten für bestimmte Schmerzformen an unserem Schmerzzentrum Körper- und Ohrakupunktur, elektrische Ohrstimulation, Lasertherapie sowie Elektromagnetfeldtherapie, abhängig von der Grunderkrankung. Voraussetzung ist immer, dass die komplementärmedizinische Therapie in Kombination mit einer schulmedizinischen multimodalen Schmerztherapie einhergeht.

derStandard.at: Wie schaut es mit den seelischen Schmerzen aus? Bietet das Schmerzzentrum den Betroffenen auch psychologische Unterstützung?

Kress: Ich bin sehr dankbar für diese Frage. Psychologische Betreuung ist extrem wichtig, denn wir definieren jeden chronischen Schmerz, unabhängig davon, wie er entsteht, als ein biopsychosoziales Phänomen. Die Psyche ist bei den chronischen Schmerzpatienten immer mehr oder weniger involviert, deshalb ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Psychotherapeuten extrem wichtig.

Und hier liegt die Situation im Argen: Ich habe nach jahrelangem Ansuchen nun zunächst für ein Jahr vom Wiener Krankenanstaltenverbund eine Psychologin für 20 Stunden die Woche erhalten. Bei über 15.000 Patientenkontakten pro Jahr ist das der berühmte Tropfen auf dem heißen Stein. Die minimale, durch internationale Standards belegte Anforderung wären drei Vollzeit-Psychologen. Ebenso wichtig wäre für uns die seit Jahren fehlende stationäre Betreuungsmöglichkeit für chronische Schmerzpatienten mit sechs bis acht Betten. So müssen wir oft sagen: Tut uns leid, wir bekommen kein freies Gastbett.

derStandard.at: Hat jeder Schmerzpatient die Möglichkeit, zu Ihnen ins AKH zu kommen?

Kress: Im Prinzip ja, aber natürlich nicht alle und nicht sofort. Was nicht nur an unserer begrenzten Kapazität von zirka 15.000 ambulanten Behandlungsterminen pro Jahr liegt, sondern daran, dass die geografische Entfernung jemandem, der sehr krank ist, auch Schranken setzt. Schmerzzentren sind für all jene chronischen Schmerzpatienten da, bei denen niedergelassene Fachärzte innerhalb einer überschaubaren Behandlungsdauer - Wochen bis Monate - nicht mehr weiterkommen. Ziel ist, dass der anhaltende Schmerz nicht chronifiziert.

derStandard.at: Worin liegt für Sie die Zukunft der Schmerztherapie?

Kress: Schmerztherapeuten werden nicht dadurch zu Experten, dass sie ein Suchmittelrezept ausfüllen. Ein Lehrbuch für Schmerzmedizin hat heute zwei Bände und 1.000 bis 2.000 Seiten. Schmerzmedizin ist eine eigene Disziplin geworden. Deshalb plädieren weltweit Schmerzexperten und Dachverbände von Schmerzgesellschaften, wie die von mir repräsentierte Europäische Schmerzföderation EFIC, für die Einführung des Sonderfaches Schmerzmedizin, wie es bereits in der Türkei und in Deutschland geschehen ist. (Eva Tinsobin, derStandard.at, 8.6.2012)

Hans-Georg Kress ist seit 1993 Leiter der Abteilung für Spezielle Anästhesie und Schmerztherapie der Medizinischen Universität am AKH Wien sowie seit 2011 Präsident der Europäischen Schmerzföderation (EFIC), die 35 nationale Schmerzfachgesellschaften repräsentiert.

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