Schlaganfall-Prophylaxe: Neue und bessere Mittel

Menschen mit Vorhofflimmern haben im Vergleich zu Gleichaltrigen ein doppelt so hohes Risiko zu versterben und ein fünffach erhöhtes Schlaganfallrisiko

Von der häufigsten Herzrhythmusstörung, dem Vorhofflimmern, dürften in Österreich an die 100.000 Personen betroffen sein. Vorhofflimmern entsteht, wenn sich die Vorhöfe des Herzens nicht im regelmäßigen Rhythmus kontrahieren und entspannen, sondern ungeordnete Bewegungen ausführen. Aufgrund der ausfallenden Pumpleistung kann es nicht nur zu Problemen bei der Befüllung der Herzkammern kommen. Die veränderten Strömungsverhältnisse im Herzen führen vor allem zu einem deutlich erhöhten Risiko der Bildung von Blutgerinnseln, die dann ins Gehirn gelangen und Schlaganfälle auslösen können. Die Folge sind häufig besonders schwere Insulte mit großem Infarkt, schwereren Behinderungen und höherer Sterblichkeit. Das Problem: Viele Menschen mit Vorhofflimmern wissen gar nicht, was in ihren Herzen vorgeht, denn die Rhythmusstörung verursacht durchaus nicht bei allen Betroffenen Beschwerden.

Seit kurzem gibt es neue medikamentöse Optionen in der Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern. "Dabei handelt es sich um Substanzen, die an anderen Stellen in die komplexe biochemische Kaskade der Blutgerinnung eingreifen als die Vitamin-K-Antagonisten (z. B. Marcoumar) oder Aspirin", erklärt Franz Weidinger von der 2. Medizinischen Abteilung mit allgemeiner und internistischer Intensivmedizin der Krankenanstalt Rudolfstiftung in einer Aussendung.

Eine davon ist in Österreich bereits zugelassen und im Erstattungsstatus, zwei weitere stehen kurz vor der Zulassung beziehungsweise der Erstattung durch die Krankenkassen. "Alle drei Medikamente werden oral eingenommen und erfordern kein Monitoring der Blutgerinnung", so Weidinger, der auch Sekretär und Präsident Elect der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft (ÖKG) ist, bei einem Pressgespräch anlässlich der am Mittwoch in Salzburg beginnenden ÖKG-Jahrestagung. Es bestehe die Hoffnung, dass mit den neuen Substanzen mehr Patienten als bisher eine adäquate Blutverdünnung erhalten und damit das Schlaganfall-Risiko in der Bevölkerung gesenkt werden kann.

Neue Antikoagulantien

Standardtherapie waren bisher die Vitamin-K-Antagonisten, doch diese sind mit einem nicht zu unterschätzenden Blutungsrisiko verbunden, zeigen Wechselwirkungen mit zahlreichen anderen Arznei- und sogar Lebensmitteln, und erfordern eine regelmäßige Kontrolle der Gerinnung. "Wir wissen, dass derzeit nur rund 60 Prozent der Patientinnen und Patienten, die einen Vitamin-K-Antagonisten erhalten sollten, diesen auch bekommen", so Weidinger. Der Grund: durchaus berechtigte Bedenken wegen der erhöhten Gefahr von Blutungen oder weil die meist älteren Patienten Medikamente einnehmen müssen, die sich mit einem Vitamin-K-Antagonisten nicht vertragen. Darüber hinaus ist auch bei höchstens zwei Drittel der Patienten, die einen Vitamin-K-Antagonisten erhalten, die Dosis richtig eingestellt. Es bestehe also durchaus Bedarf nach neuen medikamentösen Optionen. Die neuen Antikoagulantien seien da echte Hoffnungsträger.

Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban

Bereits zugelassen ist Dabigatran, das den Blutgerinnungsfaktor Thrombin direkt hemmt. Rivaroxaban und Apixaban, beide noch nicht zugelassen, hemmen das an der Blutgerinnung beteiligte Enzym Faktor Xa und haben sich in Studien in der Indikation Schlaganfall-Vorbeugung bei Vorhofflimmern bewährt.

"Für die Umsetzung in der Praxis gibt es freilich noch einige Fragezeichen", so Weidinger. "Leider gibt es im Fall einer Überdosierung kein wirksames Gegenmittel. Die zweimal tägliche Einnahme verlangt vom Patienten einiges an Disziplin. Bei deutlich eingeschränkter Nierenfunktion kann die Wirkung von Dabigatran verstärkt und das Blutungsrisiko erhöht werden." 

Vorhofflimmern ist hartnäckig und tritt trotz Therapie bei vielen Betroffenen immer wieder oder auch permanent auf. Wenn sich das Problem nicht kausal lösen lässt, benötigen die Patienten eine wirksame Behandlung, die zumindest ihr Schlaganfallrisiko reduziert. Das kann mit einer medikamentösen Hemmung der Blutgerinnung erreicht werden. Aspirin ist in dieser Indikation schwach wirksam, die Kombination von Aspirin mit dem Blutgerinnungs-Hemmer Clopidogrel wirkt um 28 Prozent besser als Aspirin alleine. (red, derStandard.at, 29.5.2012)