Schnellschnitt entscheidet über Gut oder Böse

Chirurgen entnehmen Gewebe im Verlauf der Operation - Ergebnis entscheidet über operative Vorgehensweise

Zeit spielt bei der Diagnose Krebs immer eine Rolle: wann ein Tumor erkannt wird, wie alt der Patient oder die Patientin ist und wie schnell mit einer geeigneten Therapie begonnen werden kann. Am Operationstisch bekommt Zeit aber noch einmal eine ganz andere Dimension. Während Krebspatienten in Narkose sind, untersuchen Pathologen Gewebeproben mit Hilfe des sogenannten Schnellschnitts. Eine Prozedur, die nur wenige Minuten dauern darf und dennoch enorme Verantwortung verlangt.

Operationstaktik

Notwendig ist ein Schnellschnitt dann, wenn operationstaktische Überlegungen davon abhängig sind: Ist genug Gewebe für eine brusterhaltende Therapie vorhanden? Wurde das kranke Gewebe bereits vollständig entfernt? 

"Mit entsprechendem Sicherheitsabstand entfernt der Chirurg im konkreten Fall den Tumor", erklärt der Grazer Pathologe Manfred Ratschek. Denn es sei wichtig, dass der Krebs umgeben von gesundem Gewebe entfernt wird. Ein Bote bringt das Gewebe sofort und noch während der OP in die Pathologie. Innerhalb kurzer Zeit entscheidet sich, was mit einer Brustkrebspatientin während einer Operation passiert. 

Gefrierschnitt unter dem Mikroskop

Die Pathologen arbeiten dabei mit einem Gefrierschnitt. Auf einen Stempel wird dazu ein schnell frierendes Gel aufgebracht, das das organische Gewebe einschließt. Danach kann es in hauchdünne, fünf Tausendstel Millimeter dicke Scheiben geschnitten und auf einem Glasplättchen platziert werden. Spezielle Farblösungen erleichtern ein Auseinanderhalten verschiedener Gewebestrukturen. 

Unter dem Mikroskop analysiert der Pathologe schließlich die Probe. Anhand seines Urteils arbeitet der Chirurg im OP entweder weiter und entfernt noch mehr Tumorgewebe, oder aber er beendet die Operation. Vom Einlangen des Präparates bis zum Befund vergehen im Schnitt acht bis 15 Minuten. Wichtig ist dabei auch eine Zweitmeinung, Brustkrebspräparate schauen sich generell immer zwei Fachärzte an.

Therapiesteuerung

Per Schnellschnitt werden bei Brustkrebspatientinnen auch die Lymphknoten im Bereich der Achselhöhle untersucht. Alles hängt vom sogenannten Wächterlymphknoten (Sentinel-Lymphknoten, Anm.) ab: Er ist der erste im abfließenden Lymphsystem der Brust und hat damit die höchste Wahrscheinlichkeit, im Falle einer Metastasierung ebenfalls vom Krebs befallen zu sein. "Lymphknoten filtern den Lymphabfluss, der auch Tumorzellen enthält. Denn die Tumorzellen brechen bei Brustkrebs gerne in Lymphgefäße ein", erklärt Ratschek den Grund. 

Für die Untersuchung markiert der Chirurg unmittelbar vor oder während der OP das Lymphabflussgebiet - entweder mit Farbe oder einer radioaktiven Substanz. Der Wächterlymphknoten wird dann entfernt und per Gefrierschnitt untersucht, ob er schon befallen ist. "Ist er frei von Tumorzellen und der Tumor im gesunden Gewebe entfernt, ist die OP damit beendet. Ist er bereits befallen, werden in derselben Narkose weitere Lymphknoten aus der Achselhöhle entfernt", erklärt Ratschek.

Die Krux: Je mehr Lymphknoten entfernt werden müssen, desto höher ist die Gefahr eines Lymphstaus im Arm auf dieser Körperseite. Für den Chirurgen bedeutet das schwieriges Abwägen zwischen der Notwendigkeit der Entfernung einerseits und dem drohenden Lymphödem als Folge der Entfernung der befallenen Knoten andererseits. Auch diese Strategie steuert der Pathologe während der Schnellschnittuntersuchung. 

Erst dann setzt sich das Tumorboard im Spital zusammen, in dem Vertreter verschiedener Fachrichtungen die Krebserkrankung jeder einzelnen Patientin besprechen. Auch hier geht es um eine Risikoabwägung der Therapie plus der Entscheidung, ob neben einer Östrogen- und Herceptintherapie (monoklonale Antikörper, Anm.) eventuell noch eine Chemotherapie notwendig ist. "Sind Lymphknoten befallen, macht das in der Regel eine Chemotherapie mit Zytostatika erforderlich", so Ratschek.

Im Zweifel "defensiv"

Der Druck, der auf dem Pathologen im Falle eines Schnellschnitts lastet, bleibt meist im Verborgenen, denn die Patientinnen lesen deren Namen allenfalls auf dem Befundblatt. "Man lernt im Übrigen, mit dieser Verantwortung zu leben. Im Hinterkopf bleibt: Man kann immer noch etwas wegschneiden, aber man kann nichts mehr zurücktun", sagt Johann Feichtinger, Vorstand des Pathologisch-Bakteriellen Instituts an der Rudolfstiftung in Wien. Im Zweifelsfall laute die Strategie daher "Defensive". (Marietta Türk, derStandard.at, 24.2.2012)