Lungenembolie - Therapie schon bei Verdacht

Pro Jahr sterben in der EU rund 500.000 Menschen an Thromboembolien - Aufmerksamkeit bei unspezifischen Symptomen und schnelles Handeln sind gefordert

Wien - „Die Lungenembolie ist eine häufige Krankheit, an der auch viele Menschen sterben, ohne dass sie vorher diagnostiziert wurde. In Pathologien stellt sich bei der Suche nach der Todesursache von Patienten heraus, dass etwa bei einem Drittel eine Lungenembolie vorlag, die nicht diagnostiziert wurde", erklärte heute Otto C. Burghuber, vom Otto-Wagner-Krankenhaus in Wien beim Jahreskongress der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie (ÖPG/8. Bis 10. September) in Wien. Dort geht es auch um die zielgerichtete Embolie-Diagnostik.

„Komplikation" der tiefen Beinvenenthrombose

Bei venösen Thrombosen kommt es zur Bildung eines Blutgerinnsels, zumeist im Bereich vor einer Venenklappe. Bei einer Thrombophlebitis (Venenentzündung) ist bloß eine oberflächliche Vene betroffen. Diese Venenentzündung kann sich auf das tiefe Venensystem ausbreiten und eine tiefe Beinvenenthrombose nach sich ziehen. Wenn sich Teile des Blutgerinnsels lösen, können diese mit dem Blut über das Herz in den Lungenkreislauf gelangen und dort eine Lungenembolie verursachen. Das hinter dem Thrombus gelegene Lungenareal fällt aus; zudem kann durch den Gefäßverschluss der Widerstand in der Lunge steigen, was schließlich zum Rechtsherzversagen führen kann.

Burghuber: „Tiefe Beinvenenthrombose und Pulmonalembolie sind eigentlich dieselbe Erkrankung. Das Problem liegt darin, dass die Symptome zumeist unspezifisch sind." Atemnot wird oft ignoriert, ein angeschwollenes Bein lässt noch nicht Alarm schlagen. Aber, so der Wiener Experte: „Wenn jemand zum Arzt mit einem ‚dicken Bein‘ und Atemnot kommt, ist eigentlich alles klar."

Gezielte Fragen nach Risikofaktoren 

Worauf es ankommt: Aufmerksamkeit bei klinisch tätigen Ärzten, was Verdachtsmomente betrifft. Bei allen technischen Möglichkeiten der modernen Medizin in Sachen Diagnostik, es geht laut Burghuber um folgendes Prinzip: „Man muss die Vortestwahrscheinlichkeit durch gezieltes Fragen nach Risikofaktoren Symptomen erhöhen." Während Atemnot und schnelle Atemfrequenz und ein geschwollenes Bein Akutsymptome sind bzw. sein können, gilt es durch gezielte Fragen, die Wahrscheinlichkeit des Verdachtes abzuschätzen: Ab dem Alter von 40 Jahren steigt das Thromboembolie-Risiko an, 60-Jährige gehören schon allein wegen ihres Alters in eine höhere Risikogruppe. Bei Frauen unter 45 Jahren erkranken pro Jahr ein bis zwei pro 10.000, in der Allgemeinbevölkerung sind es ein bis zwei pro 1.000 Personen und Jahr. Doch bei Personen über 70 Jahren erkrankt pro Jahr schon eine von hundert.

Einige der Fragen an den Patienten sollten lauten: „Haben sie eine Operation (speziell Hüftgelenk- oder Kniegelenkersatz) hinter sich? Waren Sie lange bettlägrig? Haben Sie schon einmal eine Thrombose bzw. eine Lungenembolie gehabt?". Menschen mit Krebserkrankungen (Magen-, Dickdarm-, Pankreas-, Lungen- oder Prostatakarzinome) haben ebenfalls eine stark erhöhte Gefährdung auf thromboembolische Ereignisse inklusive Lungenembolien.

Schnell handeln

Für die Diagnose der Pulmonalembolie ist die Computertomografie (CT) heute praktisch das Mittel der Wahl. Sie hat in der Praxis weitestgehend nuklearmedizinische Verfahren, wie die Szintigrafie abgelöst. Für tiefe Beinvenenthrombosen steht auch der Ultraschall zur Verfügung, doch ist die Auflösung der CT-Bilder besser und die Interpretation ist einfacher. Bluttests - zum Beispiel die sogenannte D-Dimer-Bestimmung - sind nur für bestimmte Anwendungen aussagekräftig. Der Wiener Experte: „Der D-Dimer-Test bringt keine Diagnose. Aber wenn jemand an sich eine geringe Wahrscheinlichkeit für ein thromboembolisches Ereignis hat und dieser Test negativ ist, liegen zu einem hohen Grad keine Thrombose bzw. Embolie vor."

Im begründeten Verdachtsfall ist schnelles Handeln oberstes Gebot. Burghuber: „Schon bei Verdacht auf eine Pulmonalembolie sollte der Patient in der Ordination des niedergelassenen Arztes eine Therapie mit niedermolekularem Heparin, das unter die Haut gespritzt wird, bekommen. Die Behandlung ist weitgehend nebenwirkungsfrei."

Warten bis zum Vorhandensein der CT-Bildes bringt nichts, erhöht aber womöglich das Risiko für den Patienten. Der Experte: „Wir tun das selbst im Spital, wo wir rund um die Uhr ein CT zur Verfügung haben." Todesfälle würden oft bei Rezidiven auftreten.

Wie lang therapieren?

Heftig von den Fachleuten diskutiert wird derzeit die Frage, wie lange man nach einem Akutereignis eine blutverdünnende Therapie (Vitamin-K-Antagonisten, z.B. Marcoumar - in Zukunft vielleicht leichter dosierbare „Gatrane") - weiter geben soll. Burghuber: „Bei Vorliegen einer erblichen Blutgerinnungsstörung sowie bei Pulmonalembolien, für die man keine Ursache ausmachen kann, sollte die Gerinnungshemmung lebenslang erfolgen." Normalerweise geht man von drei Monaten Therapie aus, wenn der Grund die Embolie bekannt und behoben ist.

Gerade hier könnte aber der bereits genannte D-Dimer-Test bei manchen Patienten zu einer besseren Aussage bezüglich der notwendigen Dauer einer solchen Sekundärprophylaxe verhelfen: Steigt der Wert nach dem Absetzen der blutverdünnenden Therapie (nach drei Monaten) nicht an, kann es dabei bleiben. Andernfalls müsste man wohl weiter behandeln, um Rezidive zu verhindern. (red)