Im Visier der Arzneimittelbehörden: Nebenwirkungen, die erst nach millionenfachen Gebrauch von Medikamenten auffallen können
Wien - Historische Arzneimittelkatastrophen waren zu einem Gutteil durch Mängel in den Zulassungsverfahren für Medikamente bedingt. Doch schwere Nebenwirkungen mit einer Wahrscheinlichkeit ihres Auftretens von einer Promille der Zahl der Anwendungen müssen auch in den nach modernsten Standards durchgeführten klinischen Studien nicht erkennbar sein. Deshalb wird die Pharmakovigilanz, die ständige Überwachung bereits zugelassener Arzneimittel, immer wichtiger. Dies erklärten Donnerstagabend bei einem Hintergrundgespräch AGES PharmMed-Chef Marcus Müllner und die Leiterin der entsprechenden Abteilung, Bettina Schade.
Die Datenmengen, welche die nationalen sowie EU-Arzneimittelbehörden bzw. -Agenturen bezüglich der Medikamente überblicken müssen, sind enorm. Müllner: "Wir haben in der EU 300.000 bis 400.000 Arzneimittel. In Österreich sind es rund 12.000. Es handelt sich aber nur um 3.500 bis 4.000 Wirkstoffe. Wir führen in Österreich pro Jahr zwischen 150 bis 200 nationale Arzneimittelzulassungen durch. 700 bis 800 werden in der EU durch gegenseitige Anerkennung oder dezentral zugelassen. Über die Europäische Arzneimittelagentur EMA läuft die zentrale Zulassung in der EU. Das sind pro Jahr 50 bis 100 Verfahren."
Contergan-Affäre als Wendepunkt
Geschichtlich spiegelt sich die moderne Kultur der Arzneimittelsicherheit in der Geschichte von Unglücksfällen. Bettina Schade: "1848 starb in Großbritannien das junge Mädchen Hannah Greener bei der Entfernung eines Zehennagels an der Chloroform-Narkose. Der 'Lancet' (traditionsreiche britische Medizin-Fachzeitschrift, Anm.) setzte eine Evaluierungskommission ein und rief zur Meldung ähnlicher Fälle auf." Rund 100 Todesfälle durch ein Sulfonamid-Elixier in den USA im Jahr 1936 führten dort zur Etablierung einer geregelten Form der Arzneimittelzulassung. In Europa war die Contergan-Affäre im Jahr 1962 mit an die 10.000 Fällen von Missbildungen (die meisten in Deutschland, in Österreich nur sehr wenige, Anm.) der Wendepunkt.
Trotzdem, so die Expertin: "Nebenwirkungen sind in den USA die vierthäufigste Todesursache (106.000 Todesfälle, Anm.). 51 Prozent aller zugelassenen Arzneimittel haben zum Zeitpunkt der Zulassung nicht erkannte schwerwiegende Nebenwirkungen. Zwei bis sechs Prozent aller Hospitalisierungen sind auf Nebenwirkungen zurückzuführen."
Das Problem liegt darin, dass die klinischen Studien, die zur Zulassung eines Arzneimittels führen, durch die notwendige zahlenmäßige Beschränkung der Probanden keinesfalls dazu geeignet sind, seltene schwerwiegende, potenzielle Probleme zu entdecken. Die Leiterin der Abteilung für Pharmakovigilanz: "Für seltene Ereignisse, die in einem Promille der Fälle auftreten, bräuchte man eine Studie mit mindestens 3.000 Patienten." Eine Nebenwirkung mit einer Häufigkeit von eins zu 10.000 sprengt alle Möglichkeiten von Zulassungsstudien.
Sensor-Systeme haben ihre Grenzen
Um den systembedingten Defiziten in der Sensitivität von klinischen Studien bei der Entdeckung potenzieller Arzneimittelprobleme zu begegnen, werden international immer feinere Pharmakovigilanz-Netze gespannt. AGES PharmMed-Spezialistin Bettina Schade bei dem Hintergrundgespräch am Donnerstag in Wien: "Wir suchen die unbekannte, unerwartete, schwere Nebenwirkung. Jedes Arzneimittel hat auch ein Risiko in sich."
Das geschieht über diese Vigilanzsysteme, welche Behörden und Zulassungsinhaber betreiben müssen. Weiters wird im Rahmen des Arzneimittel-Zulassungsverfahrens für jedes Medikament ein Risikomanagementplan erstellt. National und zunehmend international werden Spontanmeldungen (verpflichtend für Ärzte, Apotheker etc.) in riesigen Datenbanken aufgearbeitet, um solche "Signale" wahrzunehmen, einzuordnen und ihnen auf ihre Bedeutung nachzugehen. Die meisten Informationen kommen aber derzeit aus den von den Zulassungsbehörden jedem Pharmahersteller vorgeschriebenen periodischen Sicherheits-Update-Berichten, in denen alle eingehenden Informationen zum Sicherheitsstatus eines auf dem Markt befindlichen Medikamentes einfließen und ausgewertet werden können.
Nicht mehr Schaden als Nutzen
Bettina Schade: "Trotzdem sehen wir noch immer nur die 'Spitze des Eisbergs'." Und selbst wenn Probleme offenkundig werden, ist es noch immer eine heikle Sache, welche Schritte dann erfolgen. Soll die Fach- und Gebrauchsinformation verändert werden? Soll das Anwendungsgebiet eines Medikaments angepasst oder gar die Zulassung aufgehoben werden?"
An sich werden Medikamente vor allem nur dann zugelassen, wenn ihr Nutzen größer als ihr Risiko und kleiner als die Gefahr durch die Erkrankung bzw. die Nichtbehandlung ist. Gleichzeitig müssen sie zumindest gleich gut wie andere in der Therapie vorhandene Arzneimittel sein. Diese Prinzipien gelten aber auch für die Maßnahmen der Arzneimittelsicherheits-Spezialisten: Sie dürfen auch nicht mehr Schaden als Nutzen anrichten.
In den Fällen von zwei bekannten Arzneimitteln gelang es jedenfalls in den vergangenen Jahren, durch einfache Maßnahmen das Risiko zu minimieren: Ein Hormon-Nasenspray für bettnässende Kinder führte immer wieder zu potenziell lebensgefährlichen Überdosierungen. Hier wurde auf Lutschtabletten umgestellt. Die Pharmavigilanz-Spezialistin: "Seither haben wir das Problem nicht mehr." Die Kinder nehmen nicht gern mehr Tabletten ein, ein Nasenspray ist schwieriger zu dosieren. Und weil ein altbekannter und ehemals generell rezeptfrei erhältlicher Schnupfen-Nasenspray bei Kindern zu Kreislaufproblemen führte, wurde er in Österreich bis zum Alter von sechs Jahren mit Rezeptpflicht belegt. Auch das brachte mehr Sicherheit. (APA)
