"Ein gutes Erstgespräch rechnet sich auf die Dauer"

3. Jänner 2011, 09:06
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Der deutsche Internist und Buchautor Linus Geisler sprach mit Jutta Berger über die Hürden in der Arzt-Patient-Kommunikation

Krankheit überfällt die meisten unvorbereitet. Über die eigenen Leiden reden ist nicht einfach. Der deutsche Internist und Buchautor Linus Geisler sprach mit Jutta Berger über die Hürden in der Arzt-Patient-Kommunikation.

Standard: Viele Patienten klagen, dass Ärzte nicht mit ihnen reden. Ist die Kritik berechtigt?

Geisler: Ja. Egal ob in Deutschland, Österreich oder in anderen Ländern, die Kritik ist ziemlich gleichlautend: "Der Arzt spricht zu kurz mit mir, er geht nicht wirklich auf meine Probleme ein, er versteht mich nicht, und ich verstehe ihn nicht richtig." Bei den Wünschen der Patienten steht der Wunsch nach einer guten, gelingenden Kommunikation vor allen anderen Wünschen, lange vor der technischen Qualifikation oder der Ausstattung der Praxis.

Standard: Die Kassen zahlen nicht viel fürs Reden ...

Geisler: Die Ökonomisierung der Medizin ist nach dem Motto "Bezahlt wird nur, was man messen kann" ausgerichtet. Kommunikation aber kann man schlecht messen, deshalb rangiert die technische Leistung sehr viel höher als die kommunikative. Wenn man die mittlere Dauer eines Beratungsgesprächs heranzieht, ist Deutschland mit etwa sechs Minuten pro Beratung das Schlusslicht in Europa, weil die Bezahlung hier am schlechtesten ist. In der Schweiz, wo besser honoriert wird, dauert das Gespräch durchschnittlich 15 Minuten.

Standard: Könnte die schlechte Kommunikation eines der Symptome der Ökonomisierung sein?

Geisler: Die schlechte Kommunikation ist sowohl Symptom einer Medizin, die auf Technisierung und Ökonomisierung ausgerichtet ist, als auch Ursache. Ein verhängnisvoller Circulus vitiosus, der meines Erachtens nicht entsteht, wenn die Ausbildung so früh wie möglich kommunikative Aspekte mit beinhaltet. Man weiß aus Untersuchungen, dass Studenten zu Beginn ihres Studiums sehr an den psychosozialen Phänomenen ihrer Patienten interessiert sind, sie dann aber viel zu sehr mit technisch-naturwissenschaftlichem Wissen eingedeckt werden und diese Seite dann verschüttet wird.

Standard: Was muss sich an der Ausbildung ändern?

Geisler: Man muss die Studenten so früh wie möglich am Patienten kommunikative Kompetenz lehren, sie lehren, dass Zuwendung hohen Stellenwert hat und zu besseren Ergebnissen führt. Man muss sie auch lehren, dass die Präsentation der Krankheit geschlechtsspezifisch unterschiedlich ist. Frauen neigen eher dazu, die emotionalen Auswirkungen ihrer Krankheit in den Vordergrund zu rücken, wohingegen Männer die Krankheit eher technisch sehen und sie runterspielen. Auch Ärztinnen und Ärzte handeln im Umgang mit den Patienten geschlechtsspezifisch. Ärztinnen neigen eher zum zugewandten Stil, mit Zuwendung, Empathie, Interesse. Ärzte zum kontrollierenden Stil, wo nur nach Katalog abgefragt wird, meist mit geschlossenen Fragen, häufigen Unterbrechungen des Patienten. Auch hier muss man in der Ausbildung ansetzen.

Standard: Dazu brauchen die Studierenden aber den Kontakt zu Patienten.

Geisler: Ein Studium, bei dem Studenten die ersten zwei, drei Jahre keinen Patienten zu Gesicht bekommen, ist nicht sinnvoll. Es entwickelt sich Angst vor Patienten. Man muss sich eine erschreckende Zahl vor Augen führen: Nur die Hälfte der Absolventen geht in kurative Sparten der Medizin, arbeitet mit Patienten. Das zeigt doch, dass eine große Fremdheit aufgetaucht ist. In der klinischen Ausbildung muss der junge Arzt, die junge Ärztin erleben, dass kommunikative Kompetenz gefragt ist, dass sie gelebt wird. Da bedarf es aber der Vorbilder.

Standard: Eine Möglichkeit, vom Vorbild zu lernen, wäre die Visite – die verkommt aber zum Ritual.

Geisler: Bei Visiten reden Ärzte zu 50, 60 Prozent über Diagnose und Behandlung, die Patienten reden zum gleichen Prozentsatz über Krankheitserleben. Hier stoßen zwei Welten aufeinander. Aufgabe wäre es, diese Wirklichkeiten zusammenzuführen.

Standard: Das klingt theoretisch – gibt es dazu praktische Methoden?

Geisler: "Shared Decision Making", die geteilte Entscheidungsfindung, eine Methode aus dem angelsächsischen Raum, erweist sich als sehr fruchtbar. Da steht auf der einen Seite der Arzt als Fachmann für das Wissen und Können und auf der anderen Seite der Patient als Fachmann für das Krankheitserleben, die Krankheitsdeutung. Es bedarf dann der kommunikativen Fähigkeiten des Arztes, diese beiden Wirklichkeiten so nahe wie möglich zusammenzubringen. Aus dieser gegenseitigen Annäherung wird dann die individuell passende Entscheidung getroffen. Die Methode wird gelehrt und angeboten, von der generellen Durchsetzung sind wir noch weit entfernt.

Standard: Ärzte argumentieren, sie hätten keine Zeit für Gespräche.

Geisler: Das Zeitargument ist ein klassisches Abwehrargument. Das kann man Angina temporis nennen, ein chronisches Ärzteleiden. Natürlich ist das Zeitbudget beschränkt. Aber das gute, gezielte, gekonnte Gespräch spart Zeit. Es führt viel schneller zum Wesentlichen, artet nicht in Neben- oder Irrwege aus. Man kommt besser an den Patienten heran. Vielleicht muss man ins Erstgespräch mehr Zeit investieren, aber das rechnet sich auf die Dauer. Ärzte realisieren auch zu wenig, dass ein gutes Gespräch für ihre eigene Befindlichkeit sehr wichtig ist. Sie haben weniger Stress, weniger Burnout. Das weltweite Phänomen der "unhappy doctors" hängt wesentlich mit schlechter Kommunikation zusammen.

Standard: Was machen Ärztinnen und Ärzte in der Kommunikation falsch?

Geisler: Patienten fühlen sich häufig nicht ernst genommen, nicht verstanden. Studien belegen, dass Arzt und Patient höchstens in der Hälfte der Punkte übereinstimmen, die sie für wichtig halten. Offenbar unterhalten sich zwei Fremde in fremder Sprache miteinander. Die Bringschuld liegt beim Arzt, es wäre seine Aufgabe, sich in die Wirklichkeit des Patienten, in dessen Krankheitsdeutung – Patienten sehen die Krankheit in der Regel ganz anders als der Arzt- einzuleben. Das geht nur über gute Kommunikation, sie ist der Stoff, aus dem die gute Arzt-Patient-Beziehung gemacht ist.

Standard: Was können Patienten dazu beitragen?

Geisler: Patienten sind in der Regel nicht gut auf Gespräche vorbereitet. Das führt dann zu einer diffusen Gesprächsführung, das Kernanliegen wird nicht deutlich. Deshalb sollten Patienten einen Fragenzettel mit den drei wichtigsten Fragen mitbringen. Dann kommen sie nicht vom Hundertsten ins Tausendste. Zweitens: Patienten sollten offen gegenüber dem Arzt sein. Das hängt aber ganz davon ab, wie der Patient den Arzt erlebt, ob zugewandt oder reserviert. Und Ärzte müssen lernen, dass der Patient mit dem Zettel eine Hilfe ist, sie sollten nicht die Augen verdrehen, sondern sehen, dass die Fragen zur Strukturierung des Gesprächs beitragen.

Standard: Auch die Fragen jener Patienten, die mit einem Stapel Internet-Informationen kommen?

Geisler: Das ist sicher ein Problem, weil die medizinischen Informationen im Internet nicht immer fundiert sind. Der Patient kann die Qualität der Informationen kaum beurteilen. Da kommt es darauf an, durch eine geschickte und gute Gesprächsführung herauszufinden, was der Patient weiß, wie er es einordnet und wie man ihn beraten, wenn nötig korrigieren kann. Das geht aber nur, wenn ich als Arzt selber überzeugend bin.

Standard: Vor Eingriffen gibt es das sogenannte Aufklärungsgespräch, dazu Infoblätter mit viel Kleindruck zur Unterschrift. Viele empfinden das als Pseudokommunikation.

Geisler: Das hängt damit zusammen, dass Aufklärungsgespräche zum Teil viel zu formal, zu schematisch gemacht werden. Im Hintergrund lauert viel zu sehr die Angst vor rechtlichen Fehlern. Man könnte die Information aber sehr individuell gestalten, man muss auch nicht mehr aufklären, als der Patient das will. Der Patient darf nicht das Gefühl bekommen, dass dieses Aufklärungsgespräch ein Verschiebebahnhof für Verantwortung ist: "Ich sage dir alles, was passieren kann, und du sagst jetzt Ja oder Nein, und ich bin aus dem Schneider." Das ist eine falsch verstandene Autonomie des Patienten. Es muss immer der Fürsorge-, der Zuwendungsaspekt, das aktive Zuhören mit dabei sein. Das ist nicht leicht. Aber das ist eben die Kunst des ärztlichen Gesprächs.

Standard: Warum neigen viele Ärzte und Pflegende dazu, Patienten in einer eigenartigen Wir-Sprache anzusprechen?

Geisler: Das kommt ganz häufig bei alten Menschen vor. Das Gespräch mit dem alten Menschen ist ein richtiges Sündenregister. Im Amerikanischen hat man dafür den Begriff "Patronizing" geschaffen. Es wird in der Gutsherrenart mit dem Patienten gesprochen. Das Fatale daran ist, dass Patienten sich sehr rasch an diese Gesprächsformen anpassen. Aus Gesprächsanalysen weiß man, dass zum Teil in einer Art sekundären Babysprache mit dem Sprachschatz von Vier- bis Fünfjährigen gesprochen wird, weil man glaubt, ältere Menschen würden nicht mehr kapieren. Dazu kommen die Verniedlichungen wie Opa und Oma. Da passiert viel Schlimmes.

Standard: Zu einem guten Gespräch gehört auch, den Menschen als Ganzes zu sehen. Realität ist aber, dass er auf seine Krankheit reduziert wird.

Geisler: Das hat ja zum Vorwurf des fragmentierten Patienten geführt, der durch tausend Untersuchungen zerlegt wird, sodass man kein ganzheitliches Bild des Patienten mehr hat, sondern nur eine riesige Fülle von Daten. Der Patient mit seinem Leben und seiner Geschichte kommt in diesen Datenbergen aber nicht vor. Man zerlegt seine Patienten in Einzelteile und kriegt das Ganze nicht mehr zu einem Menschen aus Fleisch und Blut zusammen.

Standard: Das spiegelt sich ja auch im Gespräch über den Patienten, der hat keinen Namen mehr, ist der Leberkrebs aus Zimmer sieben.

Geisler: Die Fehler des Denkens und Wahrnehmens werden dekuvriert durch die Sprache, die daraus resultiert.

Standard: Welche Positiveffekte hat eine gelungene Arzt-Patient-Beziehung?

Geisler: Man hat untersucht, wie sich Kommunikation auswirkt: Die Verweildauer wird kürzer, weniger Nebenwirkungen treten auf, die Patientenzufriedenheit ist größer. Es geht also nicht um ein humanitär-verschwommenes Ideal, sondern um konkrete, gelebte Medizin. (Jutta Berger, DER STANDARD Printausgabe, 3.1.2011)

Linus Geisler (76), Internist im Ruhestand, lebt in Gladbeck. Er verfasste das Standardwerk "Arzt und Patient – Begegnung im Gespräch". Er ist Universitätsprofessor an der Universität Bonn, war 24 Jahre lang Chefarzt am St.-Barbara-Hospital in Gladbeck/Ruhrgebiet und ist als Experte in Ethikkommissionen tätig. Sein Werk umfasst zahlreiche Publikationen zu den Themen Kommunikation und Bioethik.

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    "Ärzte sollten Patienten als Ganzes, nicht nur als Summe ihrer Diagnosen betrachten", sagt der deutsche Arzt und Ethikexperte Linus Geisler.

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