Gebärmutterhalskrebs kann durch regelmäßigen Krebsabstrich verhindert werden - Gynäkologe Herbert Kiss und Pathologin Helene Wiener diskutierten über Screening
Standard: Wie ist die Situation bei Pap-Abstrichen in Österreich?
Kiss: Es gibt zweifellos Verbesserungsbedarf. Dass ein organisiertes Screening das Beste wäre, ist hinlänglich bekannt. Das wurde auch im Ministerium besprochen, doch weil ein gut organisiertes Screening relativ teuer ist, war dann plötzlich keine Rede mehr davon.
Wiener: Man muss auch sagen: Ein organisiertes Screening ist eine Vorsorgeart, die von der Bevölkerung angenommen werden muss. Die Finnen, die hier so gut sind, haben als Bevölkerung, so weit mir bekannt, kein Problem, dass es ein zentrales Dateiregister gibt. Das ist in Österreich sicher anders.
Standard: Sie meinen, die Sorge um den Datenschutz ist größer?
Kiss: Das sehen Sie ja bei jeder Diskussion zu diesem Thema. Es können wegen des Datenschutzes ja nicht mal mehr Befunde von Spital zu Spital gefaxt werden. Und bei einem Screening wie in Finnland müsste man eben die Daten jeder Frau digital speichern. Das ist ein heißer Diskussionspunkt.
Wiener: Dazu haben wir ein personelles Problem. In den Labors, die die Abstriche ansehen, arbeiten vorwiegend Frauen um die 50. Das Auswerten der Abstriche am Mikroskop erfordert ein hohes optisches Talent, Verantwortungsbewusstsein und viel Ausdauer. Wir haben jetzt schon Probleme, Nachwuchs zu finden.
Kiss: Das liegt auch daran, dass in den Medien herumgeistert, ob das Pap-Screening überhaupt sinnvoll ist. Da überlegt sich ein junger Mensch: Soll ich in einen Job gehen, den es in zehn Jahren vielleicht überhaupt nicht mehr gibt?
Standard: Wobei - Gynäkologen arbeiten in dieselbe Richtung, wenn sie sagen: Die HPV-Impfung löst das Zervix-Problem ohnehin.
Kiss: In 30 bis 50 Jahren vielleicht.
Standard: Kann man sich auf die Impfung nicht verlassen?
Kiss: In Österreich wird nicht geimpft. Wenn es ein gutes Screening gibt, rechnet sich die Impfung nicht - so wie in Finnland. Aber in fast allen anderen Ländern Europas gibt es staatliche Impfprogramme.
Standard: Während in Finnland die Frauen erst ab einem Alter von 30 Jahren zum Screening eingeladen werden und das Intervall bei unauffälligen Befunden fünf Jahre beträgt, erhalten bei uns die jungen Frauen meist ihren ersten Krebsabstrich, wenn sie wegen eines Rezepts für die Pille kommen. In der Folge wird das jährlich oder noch öfter wiederholt.
Kiss: Wir wollen bewusst machen, dass Gebärmutterhalskrebs eine vermeidbare Krankheit ist, die man durch regelmäßiges Screening verhindern kann. Es entbehrt allerdings jeglicher Evidenz, dass man das halbjährlich machen soll.
Wiener: Hier gäbe es Möglichkeiten, über Bezahlung positiv steuernd einzugreifen, damit das nicht so oft gemacht wird.
Kiss: Wir sehen, dass über Gebärmutterhalskrebs im Gegensatz zu Brustkrebs wenig gesprochen wird. Wegen der sexuellen Übertragbarkeit der HPV-Viren ist die Erkrankung ein Tabu.
Standard: Liegt das daran, dass hier immer der unausgesprochene Vorwurf der Promiskuität mitschwingt, wenn sich eine Frau sexuell übertragbare Viren "einfängt"?
Kiss: Auch. In alten Büchern steht noch, dass Nonnen nicht am Zervix-Karzinom erkranken.
Standard: Stimmt das denn?
Kiss: Nein. Derzeit kommen Frauen verzweifelt zu mir und sagen, dass bei ihnen ein HPV-Virus nachgewiesen wurde. Wenn man nun erklärt, dass sie völlig gesund sind, verstehen das viele nicht, weil das doch krebserregende Viren sind. Zu 80 Prozent verschwinden die Viren aber wieder. Derzeit führt eine HPV-Befundung nur zu Verunsicherung.
Standard: Mit persönlichen Tragödien. Wo gleich der Verdacht auftaucht, der Partner sei fremdgegangen ...
Kiss: Ja, es sind unnötige Konfliktsituationen. Ganz anders ist es hingegen, wenn wir einen auffälligen Pap-Abstrich haben. Dann wird der HPV-Test sehr wohl eingesetzt zur Entscheidung, wie man weiter vorgehen soll: ob man rasch handelt oder zuwartet.
Standard: Das heißt, Sie empfehlen, ein organisiertes Programm mit Einladung und zentralem Register einzuführen.
Kiss: Es ist mit Zahlen beweisbar, dass es die beste Methode wäre, das Zervix-Karzinom zu verhindern oder auszurotten.
Standard: Was dürfen Gynäkologen für einen Abstrich verrechnen?
Kiss: Je nach Krankenkasse liegt das um die 3,50 bis fünf Euro.
Wiener: Jene Instrumente, die die Abnahme am zuverlässigsten machen, kosten schon fast mehr als das Arzthonorar.
Standard: Allein die finanziellen Anreize stehen also der Qualität entgegen. Wo müsste die öffentliche Hand denn Prioritäten setzen?
Wiener: Am wichtigsten wäre ein organisiertes Screening-Programm. Dazu gehört, dass die Qualität, die das AKH und andere derzeit freiwillig erfüllen, von wirklich allen teilnehmenden Labors und Gynäkologen eingehalten wird.
Standard: Man weiß aus Untersuchungen, dass ein auffälliger Pap-Befund von den Frauen meist als Krebsalarm verstanden wird, was mit Stress und Todesangst verbunden ist. Wie geschult sind Gynäkologen und werden Erklärungen honoriert?
Kiss: Ein Gynäkologe mit Kassenvertrag bekommt im Quartal 18 Euro. Für ein Therapiegespräch können sie noch fünf Euro extra verrechnen. Wahrscheinlich hat schlechte Qualität auch mit schlechter Bezahlung zu tun.
Standard: Wie gut kommunizieren Gynäkologen und Pathologen etwa in der Frage von Abstrichen, die aus Gründen der Qualität nur zu 70 Prozent beurteilbar sind?
Wiener: Die meisten Kollegen sind über ehrliches Feedback dankbar. Ich zeige auf den Fortbildungen regelmäßig, wie ein nicht so schöner Pap-Abstrich aus der Sicht eines Pathologen aussieht.
Kiss: Ältere Kollegen hat das schon irritiert, wenn hier das Feedback kam, dass ihre Abstriche nicht beurteilbar waren.
Wiener: Ich habe noch kein wirklich negatives Erlebnis in der Kommunikation mit Gynäkologen erlebt. Dass man verstimmt ist und dass einem die Situation nicht gefällt, ist etwas anderes. Aber man redet miteinander und sucht nach Lösungen.
Kiss: Es sind in der Generation, die jetzt in Pension gegangen ist, Dinge gelaufen, die wir heute nicht mehr ganz verstehen. In unserer Generation ist Qualitätskontrolle und externe Beurteilung aber eine Selbstverständlichkeit. Das war früher vielleicht anders, als es noch die Götter in Weiß gab. (Bert Ehgartner, DER STANDARD Printausgabe, 21.6.2010)
Wissen
Fakten zu PAP
Die Früherkennung des Zervix-Karzinoms (Gebärmutterhalskrebs) gilt als Erfolgs-Geschichte der Krebsvorsorge. In 25 Jahren hat sich die Sterberate halbiert. Der Erfolg wird dem Pap-Abstrich zugeschrieben, benannt nach dem Erfinder George Papanicolaou, bei dem Zellen aus dem Gebärmutterhals im Labor auf Veränderungen untersucht werden. Die Krebsabstriche erfolgen in Österreich nicht in Form eines organisierten Screenings, sondern opportunistisch: Untersucht werden jene Frauen, die zum Arzt gehen und den "Krebsabstrich" machen.
Daraus folgt, dass jüngere Frauen recht häufig untersucht werden und oft falscher Krebsalarm ausgelöst wird. Eine Folge davon sind jährlich rund 5000 "Konisationen", Operationen, bei denen verdächtiges Gewebe entfernt wird. Hier steigt das Risiko auf Fehl- und Frühgeburten stark an.
Frauen ab 40 Jahren - speziell jene aus niedrigerem Sozialmilieu - werden so hingegen selten bis gar nicht untersucht. In Ländern wie Finnland werden alle Frauen zwischen 30 und 60 Jahren im Abstand von fünf Jahren persönlich zum Pap-Abstrich eingeladen. Am Programm können nur Gynäkologen und Labors teilnehmen, welche strenge Qualitätskriterien erfüllen. Finnland hat heute fast keine Todesfälle mehr bei Frauen unter 50 Jahren. (ebe)
