In der Akutversorgung von Schlaganfallpatienten sei Österreich gut, loben Neurologen - Doch in der Langzeitbetreuung gebe es Mängel - Wer was wann warum und wie lange zahlt
"Trotzdem funktioniert es nicht einmal so schlecht", resümiert Wilfried Lang: Bei der Akutversorgung von Schlaganfallpatienten, differenziert der Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Schlaganfallforschung, sei Österreich sogar eines der effizientesten Länder Europas. Nur in der Nachbetreuung, der Neurorehabilitation, gebe es Mängel, argwöhnt der Neurologe und kritisiert im Vorfeld des 6. Weltkongresses für Neurorehabilitation, vom 21. bis 25. März in der Wiener Hofburg, die Quantität des Angebotes und das Finanzierungssystem.
Vor zehn Jahren legte Lang den Grundstein für den Auf- und Ausbau der heute in Österreich flächendeckend installierten Stroke-Units - spezialisierte Einrichtungen zur raschen Akutversorgung von Patienten sofort nach dem Schlaganfall. Lang hatte damals die weltweit erste Behandlungsmethode zur Auflösung der Verklumpungen von Hirngefäßen erfolgreich getestet: Thrombolyse.
Akute Gefäßverstopfung
80 Prozent der Schlaganfälle entstehen durch solche akuten Verschlüsse der Gehirnarterien. Durch Blutpfropfen, die drinnen steckenbleiben. Der Rest wird ausgelöst durch Blutungen, bedingt durch ein Platzen der Gefäße.
"Das Gehirn besteht aus etwa 100 Milliarden Nervenzellen", rechnet Heinrich Binder, Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Neurorehabilitation, vor: "In einem Kubikmillimeter Gehirngewebe gibt es vier Kilometer an Verdrahtungen. Es existieren im Gehirn bis zu 100 Billionen Synapsen, eine Art Steckkontakte." Das sei zwar ein Vorteil, weil der Schaden nach einem Schlag dadurch nur einen relativ kleinen Teil dieses Netzwerkes betreffe, dennoch seien die Folgen oft fatal.
Von den jährlich mehr als 20.000 österreichischen Frauen und Männern, die einen Schlaganfall erleiden, sterben etwa zehn Prozent. 35 bis 40 Prozent überleben mit keinen oder relativ geringfügigen Folgen wie etwa Sprachstörungen oder Gefühls- und Sehstörungen. Und bis zu 50 Prozent erleiden mehr oder weniger massive Lähmungen. Neben dem Leid von Betroffenen kosten Schlaganfälle die österreichische Volkswirtschaft laut Hochrechnungen etwa eine Milliarde Euro im Jahr.
Ist nun eine Gehirnarterie verstopft, so erhält das von ihr versorgte Hirngebiet zu wenig Sauerstoff und Glucose, wird funktionsuntauglich. Dennoch bleibt die Gewebestruktur noch für ein paar Stunden aufrecht, weil sie von anderen Regionen mitversorgt wird. Danach stirbt sie ab. Kommt der Patient früh genug in eine Stroke-Unit, kann mit Thrombolyse die Verstopfung direkt im Hirn aufgelöst werden. Dadurch kann die Zahl der Sterbefälle, Schweregrad und Häufigkeit bleibender Behinderungen gesenkt werden. Allerdings nur, wenn die Behandlung rechtzeitig, also innerhalb der ersten drei Stunden, erfolgt.
Erkennbare Symptome
Die typischen Symptome sind plötzlich auftretende Schwäche auf einer Körperseite, meist an Arm und Bein, sowie Sprach-, Gefühls- und/oder Sehstörungen. Mit den nunmehr 40 Stroke-Units kommt das Land auf eine Rate von 40 bis 50 Prozent aller Schlaganfallpatienten, die innerhalb der ersten 90 Minuten nach dem Ereignis behandelt werden - ein europäischer Spitzenwert. Doch wie geht es weiter?
Noch in der therapeutischen Intensivphase beginnt die Frührehabilitation. Denn gleich nach einem Schlag beginnen Nervenzellen, die im Umfeld überlebt haben, sich neu zu vernetzen, und legen so die Basis für spätere neue Funktionen. Dieser Prozess ist auch nach Monaten noch nicht abgeschlossen, doch je früher Physio-, Logo- und Ergotherapie einsetzen, desto größer der Erfolg.
Nach Akutbehandlung und den ersten Rehabilitationsmaßnahmen noch in der Klinik werden die Patienten bei Bedarf in spezielle Neurorehabilitationszentren überstellt. Und hier beginne laut Lang das Problem: Die Versicherung bezahle den Einrichtungen lediglich einen fixen Tagsatz, unabhängig von der Schwere der Behinderung und damit vom Aufwand der Therapien. "Das führt dazu, dass einige Einrichtungen aus Kostengründen nur etwa 20 Prozent der schweren Fälle aufnehmen. Daraus ergeben sich Wartezeiten und ein Patientenrückstau in den Kliniken." Und Binder ergänzt: "Die therapeutischen Fortschritte laufen den Organisationsstrukturen davon. Wir bräuchten mehr Behandlungsplätze, müssten früher mit der Rehabilitation beginnen und sollten uns nicht um die Finanzierung streiten müssen."
Wer finanziert was?
Das sei so "nicht korrekt", kontert Gabriele Eichhorn, stellvertretende Generaldirektorin der Pensionsversicherungsanstalt (PVA): "Die Sonderkrankenanstalten für Neurorehabilitation, welche die Sozialversicherung selbst betreibt, werden von uns zur Gänze finanziert, wir verrechnen uns selbst keine Tagessätze." Sie könne auch ausschließen, dass Patienten aufgrund ihres hohen Grades an Behinderung abgewiesen worden wären: "Wir bemühen uns vor allem im eigenen Bereich um schwere Fälle, wir sind kein gewinnorientiertes Unternehmen".
Es stimme aber, dass die PVA anderen, privaten Einrichtungen einen fixen Tagsatz abgelte. Dies betreffe aber nur eine geringe Fallzahl, die Sozialversicherung und ihre Partner hätten genügend Plätze für die Neurorehabilitation.
Tatsächlich aber ist das Platzangebot ein ständiges Problem. Nur zwei Prozent der Menschen im Alter zwischen 45 und 54 Jahren sind von Schlaganfall betroffen, im Alter von 65 bis 74 Jahren sind es bereits sechs Prozent und bei über 75-Jährigen sogar zehn. Ob der demografischen Entwicklung ist daher mit einer permanenten Zunahme an Fällen zu rechnen.
Steigender Platzbedarf
Zuletzt hat es 2006 einen Vier-Parteien-Antrag an die damalige Gesundheitsministerin gegeben, die Neurorehabilitation auszubauen. Nach einer Analyse hat es für die jährlich rund 20.000 heimischen Schlaganfallpatienten insgesamt 1545 Betten für Neurorehabilitation gegeben: 770 Betten im stationären Akutbereich und 775 Betten in den Rehabilitationszentren. Die Bedarfsschätzung ergab damals einen Fehlbestand von rund 700 Betten sowie 1600 ambulanten Plätzen. Und heute?
"Entsprechend dem Rehabilitationsplan 2009 wird für 2010 ein Betten-Soll im Bereich der neurologischen Rehabilitation von 947 ausgewiesen", erklärt Eichhorn. Österreichweit bestehe ein Überschuss von 63 Betten, insbesondere in der Versorgungszone Süd (plus 262 Betten) bei gleichzeitigen Defiziten in der Zone Ost von 45, Zone Nord von 41 und Zone West von 113 Betten. "Die auf die Versorgungszonen bezogenen Defizite wurden allerdings mittlerweile schon ausgeglichen", beruhigt Eichhorn. (Andreas Feiertag, DER STANDARD, Printausgabe, 15.03.2010)
