Oft unbemerkt ist Vorhofflimmern häufiger Auslöser von Schlaganfällen - Neue Medikamente sollen die gefährlichen neurologischen Ereignisse verhindern
Medizinisch dramatische Ereignisse kündigen sich oft ziemlich undramatisch an. Herzrasen, unregelmäßiger Puls, ein bisschen Schwindel tun nicht weh und gehen auch relativ schnell wieder vorbei, doch es könnten auch die Symptome für Vorhofflimmern im Herzen sein. Menschen ab dem 60. Lebensjahr sollten in dieser Hinsicht feinfühlig sein. "Die meisten meiner Patienten mit Vorhofflimmern hatten Bluthochdruck", sagt Günter Stix, Kardiologe am Wiener AKH. Drei bis vier Prozent der Bevölkerung ab dem 70. Lebensjahr sind betroffen, insgesamt 300.000 Österreicher. Und obwohl Vorhofflimmern für sich betrachtet nicht lebensbedrohlich ist, besteht dann Handlungsbedarf. Denn die Organsysteme des Menschen stehen in Wechselwirkung zueinander - Herz und Hirn im konkreten Fall.
Wenn der Herzvorhof durch Vorhofflimmern nicht mehr entsprechend kontrahiert, können dort Thromben entstehen, und zwar meist im Herzohr. "Das Blutgerinnsel aus dem Herzohr wird dann in die Herzkammer gespült, geht von dort in die Aorta, und am Aortabogen entscheidet sich, ob die Thrombose ins Gehirn oder zum Beispiel in die Beine geht", erklärt Ingrid Pabinger-Fasching, Professorin für Hämostaseologie an Med-Uni Wien. Das Gerinnsel aus dem Vorhof des Herzes verursacht einen Schlaganfall. Es ist die zweithäufigste Todesursache in Österreich. Ein beträchtlicher Anteil der Schlaganfälle - 21.000 jährlich - wird durch Vorhofflimmern ausgelöst.
Keine Bagatelle
Auch Schlaganfälle kündigen sich oft an. Was im Volksmund als "Schlagerl" bagatellisiert wird, heißt in der Fachsprache Transitorische Ischämische Attacke (TIA), und trotz vergleichsweise "milder" Symptome ist es als veritabler medizinischer Notfall zu betrachten. "Eine halbseitige Gefühlsstörung, Sprach- oder Sehausfälle sind eindeutige Warnhinweise, selbst wenn sie in wenigen Minuten wieder vorbei sind. Bei solchen Symptomen muss sofort die Rettung verständigt werden", sagt Julia Ferrari, Neurologin bei den Barmherzigen Brüdern in Wien. Patienten mit Verdacht auf Schlaganfall werden österreichweit in sogenannten Stroke-Units versorgt, denn schnelle Diagnose (Schädel-CT, Ultraschall, Blutbild) ist dann von größter Wichtigkeit, denn sechs von 100 Patienten mit TIA erleiden innerhalb der nächsten 48 Stunden einen schweren Schlaganfall mit bleibender Behinderung, zwölf von 100 innerhalb von drei Monaten.
Vorhofflimmern muss also behandelt werden. Es gibt gut eta-blierte Therapien und Regelwerke zur Risikoeinschätzung: den CHADS2-Score, der Herzvorerkrankungen, Bluthochdruck, Alter (75+), Diabetes und TIA berücksichtigt. "Wir behandeln primär medikamentös, denn eine chirurgische Ablation, eine Art Verödung, ist angesichts der Häufigkeit von Vorhofflimmern logistisch nicht möglich", sagt Stix.
Die derzeitige Standardtherapie: klassische Gerinnungshemmung mit Vitamin-K-Antagonisten, etwa mit Marcoumar. Das reduziert Schlaganfälle, hat aber drei große Nachteile für die Patienten: Zum einen müssen sie regelmäßig zur Blutkontrolle (INR-Monitoring), um die richtige Dosis Marcoumar anzupassen, zudem dürfen sie bestimmte Lebensmittel wie etwa Spinat nicht essen, weil es zu Wechselwirkungen kommt. Vor allem aber steigt die Blutungsneigung, was ebenfalls Risikos birgt.
Verbesserung verspricht eine neue Generation von Medikamenten, sogenannte Antikoagulantien, die in die körpereigene Gerinnungskaskade eingreifen. Dass der Wirkstoff Dabigatran von Boehringer-Ingelheim herkömmlichen Vitamin-K-Antagonisten überlegen ist, wurde eben durch die Rely-Studie bewiesen. "Die Ergebnisse sind wirklich beeindruckend", kommentiert die Gerinnungsexpertin Pabinger-Fasching. "Allerdings wurde die Studie nicht doppelt verblindet durchgeführt", kritisiert Kardiologe Günter Stix. Die nicht doppelte Verblindung hatte logistische Gründe, kommentiert Böhringer-Ingelheim, man wollte zwei Drittel der 18.000 Patienten nicht unnötig zu den vermeintlichen INR-Kontrollen ins Krankenhaus zitieren. Bis Mitte 2010 erwartet Boehringer-Ingelheim die Zulassung für das Medikament, das heute schon zur Thrombose-Prophylaxe nach Hüft- und Knieoperationen im Einsatz ist.
Volle Pipelines
Auch Bayer ist für die Zulassung seines Antikoagulantiums Rivaroxaban bei Vorhofflimmern im Endspurt und erwartet die Ergebnisse der Rocket-AF-Studie an 14.000 Patienten 2010. Bayer hat sich in seinem Studien-Design für die Doppelverblindung entschieden, der Wirkstoff setzt im Gegensatz zu Dabigatran aber an einem anderen Punkt in der Gerinnungskaskade an. Sanofi-Aventis wiederum rekrutiert Patienten für seine Borealis-AF-Studie, die das Antikoagulantium Idrabiotaparinux als wöchentliche Spritze prüft. Wann Ergebnisse zu erwarten sind, steht noch nicht fest, dafür wird Sanofi-Aventis Anfang 2010 Dronedaron, ein neues Medikament gegen Rhythmusstörungen, auf den Markt bringen, das in der Athena-Studie gezeigt hat, dass es zur Schlaganfallreduktion beiträgt.
Mit Medikamenten allein kann das allerdings nicht gelingen. Worüber sich Ärzte aller Fachrichtungen nämlich gleichermaßen einig sind: Regelmäßige Bewegung, Nikotin-Abstinenz und gesunde Ernährung halten gesund. Gerade ab 60 Jahre - und zwar Herz und Hirn gleichermaßen. (Karin Pollack, DER STANDARD Printausgabe, 09.11.2009)
