Drogensubstitution: "Frage der Applikation, nicht Substanz"

Geht es nach dem Wiener Drogen-Koordinator Dressel, bleibt "Heroin auf Krankenschein" Zukunftsmusik

In Deutschland wird Schwersüchtigen seit Mai intravenös Diamorphin verabreicht. Auch in Österreich wird seit Jahren über "Heroin auf Krankenschein" debattiert. Geht es nach Michael Dressel, Drogenkoordinator Wiens wird hierzulande auch in Zukunft kein Diamorphin in der Substitution eingesetzt werden. Dressel erklärt, warum er ein Übernehmen des Deutschen Modells für wenig sinnvoll hält, er für die intravenöse Verabreichung von Substitutionsmittel ist und weshalb die Debatte über Drogen eine Ideologische ist.

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derStandard.at: Herr Dressel, im Mai wurde im deutschen Bundestag ein Gesetz verabschiedet, das den synthetischen Heroinwirkstoff Diamorphin als verschreibungsfähiges Betäubungsmittel einstuft. Es soll im Rahmen der Substitution intravenös und unter ärztlicher Aufsicht abgeben werden. Allerdings nur an schwerstabhängige Patienten über 23 Jahre, die vor Beginn der Therapie mindestens zwei erfolglose Therapien hinter sich gebracht haben und länger als fünf Jahre süchtig sind. Ist ähnliches in Österreich denkbar?

Michael Dressel: Das kann ich deshalb nicht so einfach beantworten, weil das Deutsche und das Österreichische Modell unterschiedliche Settings einsetzen. Das Programm in Deutschland arbeitet mit einem sehr hochschwelligen Setting, sprich, die Behandlung mit Diamorphin ist nur einer begrenzten Gruppe von Patienten zugänglich. Es ist ein extrem engmaschiges Programm, was bedeutet, dass man viele, die es brauchen könnten, gar nicht erreicht.

derStandard.at: Die deutschen Versuchsprogramme haben gezeigt, dass Patienten, die mit Diamorphin behandelt wurden, einen besseren Gesundheitszustand und eine geringere Kriminalitätsrate aufwiesen, als jene, die mit Methadon substituiert wurden. Spricht das nicht für Diamorphin?

Michael Dressel: Bessere Gesundheit und geringere Kriminalitätsrate sind Grundanliegen der Drogensubstitution: Es sind die eigentlichen Motive, warum man damit begonnen hat.

Aus meiner Sicht ist die ganze Diskussion um Diamorphine aber eher ein Glaubenskrieg, oder eine ideologische Debatte, denn in den vergangenen Jahren wurden verschiedenste Substanzen produziert, die man verwenden kann. Die modernen Medikamente ähneln einander alle mehr oder weniger.

derStandard.at: Worum geht es dann bei der Diskussion um den Einsatz von Diamorphinen?

Michael Dressel: Die eine Frage ist die der eingesetzten Substanzen, die andere ist die der Applikationsform. In Wien werden gegenwärtig an die 7.000 Süchtige substituiert - ausschließlich oral - und wir haben damit sehr gute Erfahrungen gemacht, aber es gibt auch Missbrauch: Einerseits den Handel mit Substitutionsmittel und andererseits werden die Substanzen nicht so angewendet, wie vorgesehen.

Es gibt eben eine gewisse Anzahl von Personen, bei denen es offenbar nicht nur um die Substitutions-, sondern auch um die Applikationsform geht. Das heißt, sie sind einfach nicht von der Nadel wegzubekommen. Das ist sicher eine Herausforderung an ein Substitutionsprogramm, wie unseres in Wien, weil wir derzeit nicht die Möglichkeit haben, diesen Patienten ihre Dosis legal so zu verabreichen, dass sie auch wirklich in die Behandlung eingebunden werden können. Insofern wäre es sicher sinnvoll, über ein ähnliches Programm wie das Deutsche nachzudenken, um dieser Gruppe, die nicht von der Nadel wegzubringen ist, eine spezielle Therapie anbieten zu können.

derStandard.at: Von wie vielen Personen sprechen wir?

Michael Dressel: Ich glaube, dass die Gruppe nicht sehr groß ist. Ich schätze, dass sie 500 Personen nicht übersteigt. Wir haben das bisher noch nicht genau erforscht, arbeiten aber derzeit an einer Studie. Was wir wissen ist, dass diese Personengruppe hauptsächlich der so genannten Straßenszene angehört.

derStandard.at: Hierzulande ist die Meinung bezüglich des Einsatzes von Diamorphin gespalten. Alfred Springer, Leiter des Ludwig Boltzmann Instituts für Suchtforschung beispielsweise, ist für die intravenöse Abgabe von Morphin oder Heroin, während Gabriele Fischer, Leiterin der Drogenambulanz an der Wiener Medizin-Uni der Idee skeptisch gegenübersteht.

Michael Dressel: Ja, in Fachkreisen gibt es eine rege Diskussion über die Fürs und Wider. Es ist nicht so, dass man jetzt den Stein der Weisen gefunden hätte. Auch in Deutschland gibt es weiterhin keine einheitliche Position. Umso eher glaube ich, dass die politische Diskussion erst dann beginnen kann, wenn es dazu eine wissenschaftlich abgesicherte Expertise gibt, auf deren Basis die Entscheidung letztendlich getroffen werden muss. Eben auf rein fachlicher Basis.

Es gibt jetzt die Expertise zu Diamorphin, das in Deutschland implementiert worden ist, nur finde ich nicht, dass wir die Diskussion eins zu eins auf Österreich übertragen können. Deutschland setzt zum Beispiel keine Morphine in der Substitution ein, wir schon. Es gibt in unterschiedlichen Ländern unterschiedliche Traditionen, was die Substitution betrifft. In Deutschland und Österreich werden prozentuell gesehen annähernd gleich viele Personen substituiert, aber dort wird fast nur Methadon eingesetzt, während wir schon seit Jahren Morphine auf breiter Basis verwenden; zwar keine Diamorphine, sondern retardierte, aber Morphine. In Österreich steht uns eine breitere Auswahl an Substanzen zur Verfügung, als den Deutschen mit Methadon und jetzt eben noch mit der diamorphingestützten Substitution. Wir haben wiederum zwar ein breiteres Spektrum zur Auswahl, dafür keine intravenöse Substitutionsbehandlung, beziehungsweise noch nicht.

derStandard.at: Ist das österreichische Modell effizienter?

Michael Dressel: Die Einsatzbedingungen sind unterschiedlich. Ich glaube, dass wir diejenigen, die in Deutschland in einem Diamorphinprogramm sind, weitgehend mit unserer oralen Substitution erreicht haben. Die, die wir noch nicht haben, sind eben jene, die zur Straßenszene gehören, die auf der Straße kaufen und konsumieren. Dass sind jene geschätzten 400 bis 500 Personen, für die wir noch keine optimale Betreuung anbieten können. Die zu erreichen ist das Ziel, nicht jene, die ohnehin schon in Behandlung sind.

Einen Missbrauch von Substitutionsmitteln kann man natürlich nie hundertprozentig ausschließen, aber es funktioniert derzeit sehr gut und wir haben gerade nachjustiert. Es hat einige Probleme mit der Abgabe gegeben. Der Teufel steckt immer im Detail. Aber im Großen und Ganzen funktioniert die Substitution in Wien sehr gut, weshalb es hier praktisch keine Heroinszene mehr gibt. Die größte Straßenszene ist nach wie vor die am Karlsplatz und das ist eine Benzodiazepin- und keine Heroinszene. Das augenfälligste Problem, das bleibt, sind jene Patienten, die wir nicht in das Substitutionsprogramm bekommen, weil sie eben nicht von der Nadel wegzubringen sind.

derStandard.at: Sind Sie also Befürworter oder Gegner des deutschen Modells?

Michael Dressel: Nun, das deutsche Diamorphinprogramm ist, wie gesagt, ein hochschwelliges. Das heißt, die Patienten müssen sich an die soziale Begleitbetreuung halten, damit sie nicht aus dem Programm ausgeschlossen werden. Ich denke, viele, die in der Lage sind, sich an ein derart engmaschiges psychosoziales Programm zu halten, würden auch mit einer anderen Substitution zurechtkommen.

Andererseits kann man damit argumentieren, dass Diamorphin so gut ist, dass es die Motivation steigert, ein solches Setting einzuhalten. Faktum ist, dass die diamorphingestützte Behandlung in Deutschland keinen maximalen Nutzen bringt, sondern sie kommt nur für einen eingeschränkten Personenkreis in Frage. Der österreichische Weg - wobei man zwischen Wien und den anderen Bundesländern differenzieren muss, weil wir in Wien durch die Anonymität der Großstadt natürlich die meisten Substitutionspatientinnen und -patienten haben - ist ein anderer: Aus unserer Sicht muss Substitution sehr wohl eine Breitenwirkung haben. Entscheidend ist für mich auch, dass es eine Behandlungsvielfalt gibt: die Substitution mit verschiedenen Substanzen, die Abstinenz orientierte Therapie etc.

derStandard.at: Also „Heroin auf Krankenschein", ja oder nein?

Michael Dressel: Insofern, muss ich ehrlich sagen, bin ich nicht dafür, jetzt in Österreich eine Substanzdiskussion zu führen. Mag sein, dass etwa 20 Prozent der Suchtkranken lieber Diamorphin nehmen würden, als andere Morphine, aber das grenzt für mich an eine Ideologiedebatte. Wahrscheinlich besteht ein geringfügiger Unterschied in der Wirkung und es mag sein, dass Diamorphin dem Straßenheroin von der empfundenen Wirkung her am nächsten kommt. Deshalb ist es vermutlich auch jene Substanz, die Süchtige am liebsten nehmen würden. Aber das ist nicht der ausschlaggebende Faktor. Nur deswegen einen größeren Aufwand zu betreiben, so wie es jetzt in Deutschland der Fall ist, scheint mir nicht angemessen: Nicht nur das Forschungsprogramm im Vorfeld war aufwändig, sondern auch die Sicherheitsauflagen sind es. Das Diamorphin wurde etwa direkt von den Pharmafirmen mit Geldtransportern angeliefert. Das ist nicht nur aufwändig, sondern auch teuer. Deshalb muss man sich fragen, ob das dafür steht, nur weil es vielleicht eher den Vorlieben der Süchtigen entspricht. Ich glaube nicht daran, dass allein die Substanz der entscheidende Faktor ist. Viel wichtiger ist die Frage, intravenöse Substitution, ja oder nein.

derStandard.at: Und? Ja oder nein?

Michael Dressel: Ich bin weder Arzt noch Chemiker, aber ich bin dafür, dass das Thema auf einer rein sachlichen Ebene diskutiert wird und nicht auf der politischen. Zur Drogensituation glaubt jeder - angefangen von ewiggestrigen Law and Order Ideologen über Scientology bis zu anderen selbsternannten Expertinnen und Experten - etwas beisteuern zu können. Das gehört zur Problematik dazu, dass es, wenn es um Drogen geht, auch um Ideologien geht. Ich stehe für eine möglichst unaufgeregte pragmatische Herangehensweise.

derStandard.at: Wird es also in Zukunft auch in Wien intravenöse Substitution geben?

Michael Dressel: Wir sind gerade dabei, uns die Situation anzusehen. Ich finde, dass es diesbezüglich keine Tabus geben darf. Wenn sich herausstellt, dass es eine Patientengruppe gibt, die man dadurch von der Straße weg und in eine Betreuungseinrichtung bekommen kann, finde ich, dass wir diesen Weg gehen sollten. Das Ziel ist immer, die Leute in Behandlung zu bekommen, weg von der Strasse, weg von der Kriminalität und sie zu stabilisieren, und besonders die Gruppe der exzessiv Konsumierenden.

derStandard.at: In Deutschland wurde viel über eine mögliche Signalwirkung auf die Drogenszene diskutiert. Welche Auswirkungen könnte das Angebot einer intravenösen Substitution haben? Dass bisher oral Substituierte umsteigen möchten?

Michael Dressel: Das ist eine der Herausforderungen, vor denen wir stehen und vor denen auch die Deutschen stehen. Deshalb haben sie ja auch so strikte Zugangsbeschränkungen für die Programme eingeführt. Es wäre schließlich nicht im Sinne des Erfinders, dass die, die mit oraler Behandlung sowieso schon gute Ergebnisse erzielen, auf intravenös umsteigen. Das soll nicht passieren. Allerdings sehe ich diese Gefahr nicht. Es ist eine Frage des Zugangs. Aber in diesem Bereich evaluieren wir gerade die Möglichkeiten.

derStandard.at: Welchen Einfluss haben Sie auf die Gesetzeslage?

Michael Dressel: Als Wiener Drogenkoordinator habe ich eine nicht ganz unwichtige Stimme - auch im Konzert der Bundesländer. Obwohl es sicher Länder geben wird, die nicht mitziehen werden wollen. Dadurch, dass Drogenpolitik auf Landesebene umgesetzt wird, spielen die Länderinteressen eine große Rolle. Spannend wird es in der Durchsetzung: Da wird es sicher gröbere Diskussionen geben. Aber es sind schon oft Diskussionen geführt worden und ich bin da optimistisch. Allerdings muss eine Kosten-Nutzen-Rechnung gemacht werden. (derStandard.at, Birgit Wittstock, 12.08.2009)