"Es gibt derzeit eine Art Prostata-Overkill"

5. Juli 2009, 19:55
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In Tirol läuft seit 25 Jahren ein einzigartiges, aber sehr umstrittenes Früherkennungs­programm für Prostatakrebs

Bert Ehgartner bat den Leiter des Tiroler Zentrums, Wolfgang Horninger, und den US-Präventionsexperten Russell Harris zur Konfrontation.

Standard: Bei meiner letzten Gesundenuntersuchung wurde – ohne mich vorher darüber zu informieren – ein PSA-Test zur Früherkennung von Prostatakrebs durchgeführt. Es sei ein Gratisservice meiner Versicherung, erfuhr ich. Wie beurteilen Sie diesen Service?

Horninger: Der Arzt müsste einen Mann, der zu einer Routineuntersuchung kommt, jedenfalls informieren, dass es diese Möglichkeit gibt, und die Zustimmung einholen. Dann muss erwähnt werden, dass es problematisch ist, den Test zu machen, wenn der Mann nicht dazu bereit ist, sich später im Falle eines alarmierenden Wertes weiteren diagnostischen Maßnahmen zu unterziehen. Aufklärung über Nutzen und Schaden muss sein.

Harris: Es wird höchste Zeit, dass es sich bis zu den Ärzten herumspricht, dass es ethisch unverantwortlich ist, wenn Tests ohne informierte Einwilligung durchgeführt werden. Die Leute werden dadurch ja oft in eine Kaskade von Nachfolgebehandlungen hineingetrieben, die sie selbst gar nicht überblicken können.

Standard: Sie organisieren seit 20 Jahren in Tirol ein Prostatakrebs-Früherkennungsprojekt. Klären Sie immer auf?

Horninger: Am Anfang stand Medienarbeit, in der wir über unser Projekt berichteten. Mittlerweile kommen die Männer selbst und sagen, sie wollen den PSA-Test. Ich frage sie dann, ob Sie sich über die Vor- und Nachteile wirklich im Klaren sind. Manche wollen dann noch mehr Information. Wie es die anderen Urologen in Tirol mit der Aufklärung halten, weiß ich aber nicht. Es ist ein Problem, dass es keine allgemeinen Regeln gibt.

Harris: Wir haben im Vorsorgeprogramm der USA dazu eine Broschüre geschaffen, die den Männern in einfacher Sprache und mit Grafiken erklärt, was der Test bringt. Den Männern muss 15 Minuten Zeit zum Lesen gegeben werden, sodass sie dann dem Arzt gezielte Fragen stellen können. Wir sollten die Leute aber auch nicht offensiv drängen, sich der Debatte zu stellen. Ich denke, dass es derzeit eine Art Prostata-Overkill gibt. Dem Thema wird zu viel Bedeutung beigemessen. Es gibt so viele Dinge, die für die Gesundheit bedeutsamer sind als Screenings.

Horninger: In Tirol empfehlen wir den Test für Männer in der Altersgruppe von 45 bis 75 Jahren. Wenn jemand einen Prostatakrebs-Fall in der Familie hat, raten wir bereits ab 40 zum ersten PSA-Test.

Harris: Ich rate, dieses Programm zu beenden. Forschung zu diesem Thema ist okay. Aber auch nur, wenn es im Rahmen kontrollierter Studien stattfindet. Für so ein breites Screening ist der Nutzen nicht belegt.

Horninger: Das Massenscreening ist wirklich nicht sinnvoll. Wir sind dabei, das in die Richtung einer individuellen Basis zu verändern, und zwar für Männer, die es wollen und die gut aufgeklärt sind. Es ist wie in der Formel 1. Unser Ding läuft, und nun geht es darum, das Programm zu optimieren. Wir müssen die Überdiagnose reduzieren. Die Diagnosen müssen zuverlässiger werden, die Qualität der Therapie gehört weiter verbessert. Wir investieren hier viel Forschungsarbeit.

Harris: Da stimme ich Ihnen zu. Allerdings bringen Studien wenig Erkenntnis, wenn es keine Kontrollgruppe gibt, mit der ich die Ergebnisse vergleichen kann.

Horninger: Wir haben in Tirol enorm dazugelernt. 1999 haben wir 557 Biopsien durchgeführt, im Vorjahr waren es nur noch 392. Bei 78 Prozent der Krebsfälle konnten wir den Tumor vollständig entfernen, und es traten keine Metastasen auf. Als wir begannen, lag diese Rate nur bei 25 Prozent. Wir haben ein hoch spezialisiertes Chirurgenteam mit enormer Routine bei diesen schwierigen Eingriffen. Die Rate der Männer, die später inkontinent oder impotent sind, haben wir auf ein Minimum reduziert. In Gesamtösterreich ist die Sterblichkeit bei Prostatakrebs im letzten Jahrzehnt um 3,2 Prozent gesunken, bei uns in Tirol aber um 7,3 Prozent. Wir haben damit etwa 370 Männern den Krebstod erspart. Das sind Erfolge, die wir zweifelsfrei belegen können.

Harris: In den großen internationalen Studien hat sich gezeigt, dass Screening zwar die Todesfälle an Prostatakrebs leicht reduziert, allerdings zum Preis einer enormen Übertherapie mit Biopsien, Bestrahlungen, chirurgischen Eingriffen. Die Gesamtsterblichkeit war in den Screening-Gruppen sogar höher. Sie haben in Tirol sehr viel in die Therapie investiert und bieten hier eine erstklassige Versorgung. Das erkenne ich durchaus an. Es ist wahrscheinlich, dass die guten Ergebnisse eher darauf zurückzuführen sind.

Standard: Im Bundesschnitt sind die Tiroler Daten eindrucksvoll.

Harris: Das kann man nicht vergleichen. In Tirol wurden bereits vor zwei Jahrzehnten innovative Therapien eingeführt, die in Restösterreich viel später kamen. Es bildete sich ein kleines Team hoch motivierter Spezialisten. Die technische Ausstattung ist auf höchstem Niveau. Aus dem Vergleich lässt sich kein Argument fürs Screening ableiten, weil die Voraussetzungen in Tirol insgesamt anders sind.

Standard: Sind Sie je um Ihre Expertise für ein bundesweites Programm gebeten worden?

Horninger: Ich glaube, dass es schwierig wäre, unser Programm beispielsweise ins Burgenland zu transferieren. Man braucht dafür exzellente Radiologen, die im Ultraschall der Prostata über langjährige Erfahrung verfügen. Heute ist es damit möglich, sehr kleine Tumore zu finden. Es braucht eine gute Therapie-Einheit zur Bestrahlung, die möglichst wenig unerwünschte Nebenwirkungen erzeugen. Und es braucht erfahrene Chirurgen. Bei uns machen die Radikaloperation nur zwei Personen. Mein Chef und ich. Das ist wie beim Tennis. Um gut zu sein, muss man jeden Tag den Aufschlag trainieren.

Standard: Und wie gehen Sie damit um, dass etwa die Hälfte der Männer, bei denen Sie einen Tumor finden, davon nie erfahren hätten, wenn man nicht danach gesucht hätte?

Horninger: Ich weiß nicht, ob das stimmt. Das sind Rechenmodelle. Ob ein Krebs ohne Bedeutung für einen Menschen ist, weiß man erst, wenn dieser Patient an einer anderen Krankheit stirbt. Die Biopsie gibt uns leider nur sehr ungenaue Hinweise, wie es konkret um den Tumor steht und wie gefährlich er ist. Das Problem ist ungelöst.

Harris: Aber das sind doch keine Rechenmodelle. Dieses Ergebnis stammt aus der Praxis und ist eine der Erkenntnisse aus der im März publizierten Langzeitstudie mit 182.000 Teilnehmern. In der Screening-Gruppe wurden um 45 Prozent mehr Fälle von Prostatakrebs gefunden als in der Kontrollgruppe. Und natürlich auch behandelt. Bei der Biopsie werden mit der Nadel nach dem Zufallsprinzip Proben entnommen. Ebenso zufällig wird dann Krebs entdeckt oder eben nicht. Man weiß aus allgemeinen Autopsiestudien, dass ein hoher Prozentsatz der verstorbenen Männer einen Tumor hatte, ohne es zu wissen. Screening hat ein hohes Schadenspotenzial und führt zu Überdiagnosen.

Horninger: Sie könnten natürlich recht haben. Wir haben es aber über eine Verfeinerung der Messmethoden geschafft, unnötige Biopsien zu vermeiden. Wir zeichnen die Werte über die Jahre auf und beobachten die Entwicklung. So haben wir etwa Männer, die seit vielen Jahren einen hohen PSA-Wert von fünf haben. Damit wissen wir, dass das Risiko, an einem Krebs zu leiden, bei 26 Prozent liegt. Aber wenn der Wert gleich bleibt, so scheint es sich nicht um eine aggressive Form zu handeln und wir können unnötige Behandlungen vermeiden. (Bert Ehgartner, DER STANDARD, Printausgabe, 06.07.2009)

  • Wolfgang Horninger (li.) und Russell Harris diskutieren über das weltweit einzigartige Tiroler Prostatakrebs- Screening. 75 Prozent der Männer nehmen daran teil.
    foto: standard/regine hendrich

    Wolfgang Horninger (li.) und Russell Harris diskutieren über das weltweit einzigartige Tiroler Prostatakrebs- Screening. 75 Prozent der Männer nehmen daran teil.

  • Russell Harris (65) ist Professor für Public Health an der Universität von North Carolina. Er war viele Jahre Mitglied der "US Preventive Services Task Force" und ist einer der Masterminds des evidenz-basierten Programms zur Gesundheitsvorsorge in den USA. Harris ist verheiratet und hat zwei Kinder.
    foto: standard/regine hendrich

    Russell Harris (65) ist Professor für Public Health an der Universität von North Carolina. Er war viele Jahre Mitglied der "US Preventive Services Task Force" und ist einer der Masterminds des evidenz-basierten Programms zur Gesundheitsvorsorge in den USA. Harris ist verheiratet und hat zwei Kinder.

  • Wolfgang Horninger (45) ist Oberarzt an der Universitätsklinik für Urologie in Innsbruck. Seit 2007 leitet er das Europäische Prostatazentrum in Innsbruck. ER absolvierte Auslands-Aufenthalte in den USA, wo er an neuen chirurgischen Tehcniken zur potenzerhaltenden Prostataentfernung forschte.
    foto: standard/regine hendrich

    Wolfgang Horninger (45) ist Oberarzt an der Universitätsklinik für Urologie in Innsbruck. Seit 2007 leitet er das Europäische Prostatazentrum in Innsbruck. ER absolvierte Auslands-Aufenthalte in den USA, wo er an neuen chirurgischen Tehcniken zur potenzerhaltenden Prostataentfernung forschte.

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