Koma, Wachkoma oder minimales Bewusstsein?

23. Juni 2009, 12:20
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Bewusstseinsstörungen exakt diagnostizieren - Konsequenzen einer Fehldiagnose für Betroffene mitunter fatal

Mailand - Die korrekte Abgrenzung verschiedener Zustände beeinträchtigen Bewusstseins - wie Koma, Wachkoma oder einen Zustand minimalen Bewusstseins - gehört zu den besonderen Herausforderungen für Neurologen. Dies und die Tatsache, dass es in den verschiedenen europäischen Ländern sehr unterschiedliche Haltungen und Praktiken zu zentralen Fragen - wie der Einstellung von Therapie- und Pflegemassnahmen - gibt, führt zu ethisch heiklen Problemen, sagen Experten bei der Jahrestagung der Europäischen Neurologengesellschaft in Mailand. Eine Reihe neuer Studien beweisen, wie sorgfältig bei schweren Bewusstseinsstörungen diagnostiziert werden muss - schon deshalb, um nicht bei den falschen Patienten lebensverlängernde Massnahmen einzustellen.

"Neueste Studien zeigen einmal mehr auf, welche heiklen ethischen Fragen mit der Behandlung und Pflege von Menschen mit schweren chronischen Bewusstseinsstörungen verbunden sind", sagte Gustave Moonen (Lüttich, Belgien), Past President der Europäischen Neurologengesellschaft (ENS), gestern bei einer Pressekonferenz aus Anlass der ENS-Jahrestagung. Bei diesem wissenschaftlichen Großereignis sind derzeit mehr als 2.900 Experten aus aller Welt in Mailand versammelt. „Dies umso mehr, als neue Daten zeigen, dass mehr als ein Drittel der Patienten, bei denen ein Wachkoma diagnostiziert wird, bei detaillierterer Untersuchung tatsächlich Anzeichen von Bewusstsein aufweisen."

Uneinheitliche Handhabung des Behandlungsstopps

Die besonderen Herausforderungen für Neurologen und andere Fachdisziplinen, die Komapatienten betreuen, sind nur eines der Themen, die Experten beim Kongress in Mailand diskutieren. Dank des medizinischen Fortschritts überleben immer mehr Menschen schwere Unfälle oder Erkrankungen - allerdings um den Preis von schwer wiegenden Gehirnschäden. Expertenschätzungen zufolge fallen in Europa pro Jahr rund 230.000 Menschen ins Koma - 30.000 bleiben in einem Zustand des Wachkomas. Wesentliche neue Forschungsergebnisse zu diesem Themenkomplex stammen von der „Coma Science Group" unter Steven Laureys in Lüttich.

Ein besonders heikler Punkt: Koma und andere Zustände beeinträchtigten Bewusstseins sind nicht immer leicht zu unterschieden, doch die Zuordnung hat massive Konsequenzen für Betroffene. Nur selten liegen Patienten länger als zwei bis fünf Wochen im Koma, einem Zustand tiefer, durch keinen äusseren Reiz zu unterbrechenden Bewusstlosigkeit. Im „Wachkoma", auch als „vegetativer Zustand" bezeichnet, durchleben Betroffene zwar Wach-Schlaf-Zyklen, es fehlt ihnen aber das Bewusstsein. „Bei einem chronischen Wachkoma von mehr als einem Jahr gilt die Beendigung von therapeutischen Massnahmen wie künstliche Ernährung oder Flüssigkeitszufuhr als ethisch gerechtfertigt", erklärt Moonen. „Der so genannte Zustand minimalen Bewusstseins hingegen ist dadurch gekennzeichnet, dass Patienten nicht bloss Reflexe haben, sondern ein zwar instabiles, aber deutlich erkennbares Bewusstsein - auch wenn sie nicht aktiv kommunizieren können. Hier gibt es keine allgemein anerkannten Standards zu Pflege und Therapie." Im Gegenteil - europaweite Studien zeigen, wie unterschiedlich hier die Praxis und die Einstellungen sind, auch in der Frage der passiven Sterbehilfe.

In einer aktuellen Studie, die Moonen und Laureys in Mailand präsentieren, wurde die Einstellung rund um das Wachkoma von Medizinern, Pflegepersonen und Ncht-Medizinern in ganz Europa erhoben. Die Daten ergaben, dass heiklen Fragen alles andere als einheitlich beurteilt werden: Rund 65 Prozent der Befragten finden es gerechtfertigt, bei chronischem Wachkoma die künstliche Ernährung einzustellen, nur 29 Prozent sind damit einverstanden, dies bei Patienten im Zustand minimalen Bewusstseins zu tun.

„Quer durch Europa gibt es sehr unterschiedliche Einstellungen, was Wachkoma versus minimales Bewusstsein betrifft", betont Moonen. „Angesichts der hohen Rate an Fehldiagnosen in diesem Bereich wird es offensichtlich, dass wir einheitliche Standards für die Behandlung und Pflege von Patienten mit minimalem Bewusstsein im Vergleich zu Wachkoma brauchen."

Kinder mit "Locked-in-Syndrom"

Eine andere aktuelle Studie, die in Mailand von der Coma Science Group präsentiert wird, betrifft Kindern mit einem „Locked-in-Syndrom" (LIS). LIS-Patienten sind bei vollem Bewusstsein, aber vollständig gelähmt und können meistens nur über Lidschlag kommunizieren. „Durch die Fortschritte in der Intensivmedizin überleben heute immer mehr Kinder mit schweren Schäden am Hirnstamm", erklärt Laureys. „Dennoch ist LIS bei Kindern relativ selten - daher wird es auch häufig gar nicht oder falsch diagnostiziert." Die Ergebnisse der Studie erscheinen demnächst im Journal „Pediatric Neurology".

Auch eine andere Studie aus Lüttich zeigt, wie heikel Entscheidungen über Leben und Tod in diesem Bereich sind. Mittels Magnetresonanz verglichen die Forscher die Verbindungen zwischen bestimmten neuronalen Netzwerken bei gesunden Menschen, Wachkomapatienten und Hirntoten. „Unsere MRI-Daten zeigen, dass es zwischen entfernten Netzwerken im Gehirn auch bei Wachkoma-Patienten deutliche Verbindungen gibt, wenn auch in geringerem Ausmass als bei Gesunden. Nach Eintritt des Hirntodes sehen wir solche funktionelle Verbindungen im MRI nicht mehr", erklärt Laureys. (red)

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