Falsche Injektionen auf Intensivstationen

13. März 2009, 15:25
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Hoher Stresslevel führt zu gehäuften Fehlern bei der Verabreichung von Medikamenten - Systeme zur Fehlermeldung dringend gefragt

Wien - In der Intensivbetreuung in Krankenhäusern kommt es häufig zu Fehlern in der Verabreichung von Medikamenten. Das zeigt eine heute im British Medical Journal veröffentlichte Studie. Die Europäischen Gesellschaft für Intensivmedizin  rief dazu weltweit Krankenhäuser auf, medizinische Fehler bei injizierten Medikamenten innerhalb eines vorgegebenen Zeitraums von 24 Stunden anonym zu dokumentieren. "Die Bereitschaft zur Teilnahme war groß. Vielen war es ein Anliegen, über die Problematik zu berichten", so Studienleiter Andreas Valentin von der Krankanstalt Rudolfstiftung in Wien. 113 Intensivstationen in 27 Ländern legten in der Folge ihre Berichte vor.

Fehlerquote bei Routinetätigkeiten am höchsten

Die Ergebnisse der Studie sind alarmierend: Bei 441 von 1.300 untersuchten Patienten kam es zu medizinischen Fehlern im Bereich der injizierten Medikamentengabe. Fast die Hälfte der betroffenen Patienten war während der 24-stündigen Beobachtungszeit sogar mehrmals von einem Fehler betroffen. Sieben Patienten hatten mit Folgeschäden zu kämpfen, fünf Patienten starben. Die Fehler passierten bei der Verabreichung verschiedener Arzneimittel, wie Insulin, Blutgerinnungshemmer. Die häufigsten Fehler gingen auf den falschen Zeitpunkt der Verabreichung und eine falsche Dosierung zurück. 69 Prozent der Fehler passierten während Routineaufgaben, bei Notfallsituationen war die Fehlerquote wider Erwarten geringer.

Schwachstelle Injektion

"Die gefundenen Probleme betreffen alle untersuchten Gesundheitssysteme", betont Studienleiter Andreas Valentin. Nur eine von fünf Intensivstationen habe während des 24-stündigen Beobachtungszeitraums über keine Missgeschicke berichtet. "Es ist ein ernstes Problem. Ein besonderer Schwachpunkt in der Sicherheit der Patienten stellt die Verabreichung von Injektionen dar", so Valentin. "Die Komplexität der Behandlungen steigt ständig. Bessere Organisationsformen wie Systeme zur Fehlermeldung oder Routineuntersuchungen beim Schichtwechsel könnten das Risiko von Fehlern deutlich verringern", so der Wiener Mediziner.

Hoher Stresslevel

Per Fragebogen wurde das Personal auch darüber befragt, was zu diesen Fehlern geführt habe. "33 Prozent der Fehler geschahen laut Angaben aufgrund von Arbeitsüberlastung, Stress und Übermüdung. Das ist ein realistischer Wert", so Valentin. Es sei verständlich, dass im Intensivbereich ein höherer Stresslevel herrsche als anderswo. "Doch dahinter stecken lange Arbeitszeiten der Ärzte sowie oft ungenügende Freizeiten auch beim Pflegepersonal", erklärt Valentin. Bessere Arbeitsorganisation könne der Übermüdung durchaus entgegenwirken. Andere genannte Gründe betreffen Medikamentennamen, die vor kurzer Zeit geändert wurden, die schlechte Kommunikation zwischen dem medizinischen Personal sowie das Abweichen von Protokollen.

Keine Schuldzuweisungen, sondern mehr Aufmerksamkeit gefragt

Valentin betont, die Studie solle niemandem die Schuld an medizinischen Fehlern zuschieben, sondern Aufmerksamkeit für die Brisanz des Themas erreichen. "Man muss die Realität des komplexen Systems der Intensivbetreuung anerkennen. Dennoch braucht es stärkere präventive Maßnahmen und einen geschärften Blick auf die Probleme. Wird ein Fehlerberichtssystem etabliert, verringert sich das Risiko um 30 Prozent." Auch die bessere Überprüfung von Infusionsgeräten besonders zu Beginn der Dienstschicht bringe auf einfache Weise eine Verbesserung der Situation. "Das ist der positive Aspekt der Studie", so der Wiener Intensivmediziner. (pte)

 

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