Viele gordische Knoten

15. Februar 2009, 22:18
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Studien des Münchner Tumorregisters stellen Praxis der Lymphknotenentfernung infrage - Ebenfalls in Diskussion: Welche Rolle Metastasen bei der Ausbreitung von Krebs spielen

Zu Beginn des 20. Jahrhunderts gab es folgende Theorie: Krebszellen breiten sich über das lymphatische System im menschlichen Körper aus. Ergo: Die Lymphknoten als Schlüsselstellen mussten, um die Verteilung zu verhindern, entfernt werden. Das Tumorregister München hat nun im Zentralblatt für Chirurgie (Band 133: 582-589) eine Studie veröffentlicht, der zufolge die Entfernung der Lymphknoten, egal, ob Krebs metastasiert ist oder nicht, die Überlebenszeit nicht beeinflusst.

Gerechtfertigt wird eine Lymphknotenentfernung bei Krebspatienten heute durch den diagnostischen Wert (siehe Interview). Wie Studienleiter Dieter Hölzel betont, werden aber immer noch zu viele Lymphknoten entfernt. "Leitlinien müssen überarbeitet werden", fordert Hölzel, der die Schuld an der Übertherapie auch in Lehrbüchern sieht, in denen das Verhältnis zwischen befallenen und nicht befallenen Lymphknoten zur Richtschnur erhoben wird. Mit einer verqueren Folge: Je mehr unbelastete Knoten herausgeschnitten werden, desto sanfter die Therapie.

Und Hölzel weiß, wovon er spricht. Er kennt nicht nur die Studienlage, sondern auch die Praxis in den Spitälern. Schließlich hat er das Münchner Krebsregister mit aufgebaut und lange geleitet. 1978 an der Uniklinik Großhadern eingerichtet und seit 1998 gesetzlich verankert, wertet es alle Krebsfälle einschließlich der pathologischen Befunde und Todesscheine in ganz Südbayern aus. Ein Schatz, der noch viel zu wenig genutzt wird, findet Hölzel: "Es gibt präventive, chirurgische, radiologische und medikamentöse Onkologie. Es ist höchste Zeit für eine epidemiologische Onkologie."

Meinungen umbilden

Schon einmal hat er die deutschsprachigen Krebsexperten mit seinen Zahlen gehörig aufgemischt. Als er aufzeigte, dass Patienten mit metastasiertem Darm-, Brust- oder Lungenkrebs durch Chemotherapien keinen Tag länger zu leben hatten. Die dem Krebs im Rahmen aufwändiger Medikamentenstudien abgerungenen Überlebenszeiten waren im klinischen Alltag nicht wiederzufinden.

Seit mehr als einem Jahr ist Hölzel offiziell in Pension. Ruhestand bedeutet für ihn, Zeit für Publikationen und Vorträge zu haben. Bei der letzten Jahrestagung der Deutschen Krebsgesellschaft durfte er mit deren Präsident Werner Hohenberger öffentlich über den Sinn und Unsinn der Lymphknotenentnahme streiten. "Er hat mich nicht überzeugt und ich ihn auch nicht", erzählt Hölzel. Demnächst wird er mit den Chirurgen diskutieren.

Dabei hat eine Lymphadenektomie, wie der Eingriff heißt, für die Patienten und Patientinnen spürbare Folgen. Werden aus der Achselhöhle 25 oder mehr Lymphknoten entfernt, steigt das Risiko eines Ödems (Anm.: Ansammlung von Gewebsflüssigkeit) auf 42 Prozent. Die International Breast Cancer Study Group empfiehlt, bei über 60-Jährigen auf die Lymphknotenentnahme ganz zu verzichten, wenn vorher keine geschwollenen Knoten zu ertasten sind (Journal of Clinical Oncology 2006, 24: 337-344).

Strategie bei Brustkrebs

Immerhin hat sich bei Brustkrebs durchgesetzt, zunächst den dem Tumor nächstgelegenen Wächterlymphknoten zu untersuchen. Entdeckt der bei der Operation zugezogene Pathologe keine Metastasen, lässt man weitere Knoten in Ruhe. Auch bei Melanomen hat sich das Wächterknotenprinzip bewährt. Achim Schneider von der Berliner Charité fordert nach einer Studie mit 18 beteiligten Kliniken, es auch bei Gebärmutterhalskrebs in die Leitlinien aufzunehmen (Journal of Clinical Oncology 2008, 26: 2943-2951). Im Bauchraum ist es zwar schwieriger, Wächterlymphknoten zu bestimmen. Doch man behilft sich damit, Farbstoff und radioaktiv markiertes Eiweiß in den Gebärmutterhals zu spritzen, um auszumachen, in welchen Knoten die Lymphflüssigkeit von dort wandert.

Ist der Wächterlymphknoten bei einer Brustoperation positiv, läuft es in der Praxis laut Hölzel darauf hinaus, dass die ganze Achselhöhle ausgeräumt wird. Streng genommen müsste man nur bis zum ersten nicht befallenen Knoten schneiden. Nach Ansicht des Epidemiologen deutet auch immer mehr darauf hin, dass Metastasen nicht zu weiteren Metastasen führen, sondern ausschließlich durch "schlafende" Tumorzellen ausgelöst werden, die bereits angelegt sind, wenn der Primärtumor dia-gnostiziert wird.

Der Wiener Chirurg Michael Gnant begrüßt die Diskussion zur Tumorentstehung, sagt aber: "Es sind molekularbiologische Überlegung, die in der klinischen Routine keine Rolle spielen. Abzuleiten, dass man ein aufrechtes Prinzip außer Kraft setzt und man Lymphknoten prinzipiell in Ruhe lassen soll, wäre ganz fatal." (Stefan Löffler, DER STANDARD, Printausgabe, 16.2.2009)

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    Krebszellen

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