Totaloperation oder radiologische Embolisation?

3. November 2008, 10:32
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Siegfried Thurnher und Heinrich Salzer diskutieren über Operationsentscheidungen

Jede vierte Frau über 40 hat Myome in der Gebärmutter. Über die richtigen Operationsmethoden geraten sich Mediziner ins Gehege. Regina Philipp hat den Radiologen Siegfried Thurnher und den Gynäkologen Heinrich Salzer zur Diskussion gebeten.

STANDARD: Die Totaloperation galt viele Jahre als Lösung für alle gynäkologischen Probleme. Wie rigoros wird Frauen heute die Gebärmutter entfernt?

Salzer: Vorweg: Totaloperation und Hysterektomie sind zwei verschiedene Dinge, die leider immer noch gerne miteinander vermischt werden. Bei einer Totaloperation werden Gebärmutter und beide Eierstöcke entfernt. Frauen, die hysterektomiert sind, besitzen dagegen noch ihre Eileiter und Eierstöcke. Im Gegensatz zu früher wird heute nur noch bei Krebs totaloperiert. Auch die vorbeugende Hysterektomie bei gutartigen Erkrankungen, zu denen beispielsweise die Myome zählen, ist viel seltener geworden. Frauen vor der Menopause versucht man heute meist gebärmuttererhaltend zu therapieren. Hier findet zurzeit europaweit ein großes Umdenken statt.

Thurnher: Von diesem Umdenken habe ich noch nichts bemerkt. Die Realität ist anders. Allein 2007 wurden in Deutschland mehr als 166.000 Frauen hysterektomiert. Verglichen mit den Jahren davor sind es sogar mehr geworden. Gleich geblieben ist lediglich die Zahl der gutartigen Indikationen, und die liegt immerhin bei fast 80 Prozent. In Österreich sind die Statistiken im Verhältnis ähnlich.

Salzer: Der Grund für diese Zahlen kann nur die Gebärmuttersenkung sein, die - bedingt durch zunehmende Lebenserwartung - immer häufiger auftritt. Bei Senkungsbeschwerden mit Gebärmuttervorfällen ist oft eine Gebärmutterentfernung notwendig.

STANDARD: Myome sind die häufigste Indikation zur Hysterektomie. Wann wird operiert?

Salzer: Das Myom ist eine Urdomäne der Gynäkologen. Viele von uns tun sich daher schwer, den Radiologen mit der Behandlung zu betrauen. Die Embolisation ist aber mit Sicherheit eine gute Methode in Fällen, in denen eine operative Entfernung der Myome mittels Bauchspiegeloperation nicht möglich oder zielführend ist. Die Embolisation bewährt sich auch schon lange bei unstillbaren Blutungen nach einer Geburt oder bei Gebärmutterkrebs.

STANDARD: Was passiert bei der Embolisation?

Thurnher: Die Embolisation ist ein minimalinvasives radiologisches Verfahren, mit dem gutartige Tumoren behandelt werden. Im Prinzip werden dabei über einen Katheter die zuführenden Gefäße der Gebärmutter mit kleinen Partikeln verschlossen und damit die Blutversorgung der Myome unterbunden. Diese gutartigen Wucherungen in der Muskulatur der Gebärmutter hungern so aus und schrumpfen.

STANDARD: Wann kommt sie infrage?

Salzer: Ich biete sie Myom-Patientinnen vor der Menopause an, wenn sie Schmerzen, starke Blutungen oder ein permanentes Druckgefühl im Bauch haben und nicht operiert werden wollen oder aus medizinischen Gründen nicht operiert werden können. Einer Frau nach der Menopause mit einem vermeintlich wachsenden Myom eine Embolisation vorzuschlagen wäre dagegen ein Kunstfehler. Wachsende Myome nach der Menopause sind eine Rarität. In diesem Alter handelt es sich fast immer um bösartige Tumore.

STANDARD: Lässt sich denn vorher verifizieren, ob der Tumor bösartig oder gutartig ist?

Salzer: Nein. Das ist auch der Nachteil bei der Embolisation. Ich kenne die Histologie des Tumors nicht. Wenn ich ein Myom herausschneide, dann kann ich es sofort histologisch untersuchen. Zwei von 1000 Myomen erweisen sich dabei als bösartig. Vor dem 50. Lebensjahr ist das aber höchst unwahrscheinlich. Es braucht viel Erfahrung, um zu wissen, wann man als Gynäkologe einer Frau eine Embolisation empfehlen kann.

Thurnher: Meines Wissens liegt die Wahrscheinlichkeit an einem Sarkom, der bösartigen Variante des Myoms, zu erkranken, bei 0,67 pro 100.000 Patientinnen. Von vier Millionen Frauen in Österreich haben demnach statistisch 20 Frauen ein Sarkom, das jedoch praktisch nur bei Frauen nach der Menopause auftritt. Natürlich stimmt es, dass die Embolisation keine Histologie des Gewebes zeigt, jedoch muss man davon ausgehen, dass viele hysterektomierte Frauen ebenfalls nicht histologisch untersucht werden.

STANDARD: Was passiert im Körper der Frau nach einer Hysterektomie?

Salzer: Gar nichts. Es gibt zwar keine Menstruation mehr, aber die Frau kommt nicht in den Wechsel. In diesem Punkt wird die Hysterektomie besonders gerne mit der Totaloperation verwechselt. Solange die Frau aber noch im Besitz ihrer Eierstöcke ist, bleibt auch der hormonelle Zyklus bis zur Menopause erhalten.

STANDARD: Was ist mit Inkontinenz und dem Verlust der Stabilität des Beckenbodens?

Salzer: Das sind reine Klischees.

STANDARD: Warum beklagen dann so viele Frauen den Verlust ihrer Gebärmutter?

Salzer: Weil Frauen heute mehr Körperbewusstsein besitzen. Ein Organ zu verlieren, das nicht krebskrank ist, ist für niemanden einfach. Für manche Frauen wird dieser Verlust zu einer großen seelischen Belastung. Es gibt aber auch jüngere, 45-jährige Frauen, die mit dem Wunsch kommen, sich ihre Gebärmutter im Rahmen einer Myomoperation entfernen zu lassen. Sie empfinden es als Erleichterung, ohne Menstruation und ohne Verhütung weiterzuleben. Für uns Gynäkologen sind diese Frauen auch, spätestens in der Menopause bei Wechselbeschwerden, wesentlich besser zu führen, da man mit Hormonpräparaten keine Blutungen mehr auslösen kann. Alles hat also seine Vor- und Nachteile. Es ist die Aufgabe von uns Gynäkologen, die Frauen gut aufzuklären. Die Indikation für eine Embolisation muss von uns gestellt werden, und bei Bedarf holen wir den Radiologen gerne an Bord.

Thurnher: Ohne Zweifel ist das weibliche Becken und seine Funktionsstörungen eine Domäne der Gynäkologen. Den Weg, den sie hier vorgeben, halte ich aber nicht für den besten, denn wenn der Gynäkologe bereits vorsiebt und nur weiterschickt, wenn er es für nötig hält, dann kann die Meinung des Radiologen für die Patientin keine zweite Meinung darstellen. Dazu kommt, dass das Thema Embolisation von Frauenärzten weitgehend ignoriert wird. Das heißt: die Frauen bekommen diese Option nicht angeboten oder aber werden schlecht darüber aufgeklärt. Oft verhält es sich sogar umgekehrt, und die Patientinnen erkundigen sich selbst nach organerhaltenden Methoden.

Salzer: Da gebe ich ihnen recht. Aber für Radiologen wie für Gynäkologen gilt, dass eine Patientin nur operiert oder embolisiert werden darf, wenn sie Beschwerden hat. Die Tatsache, dass jemand ein Myom hat, bedeutet ja noch gar nichts. Denn jede vierte Frau über 40 hat ein Myom. Daher ist auch eine genaue Aufklärung darüber, wie ein Myom entfernt werden kann, in den meisten Fällen gar nicht erforderlich.

STANDARD: Die mangelhafte Aufklärung wird aber von vielen hysterektomierten Frauen kritisiert. Unter anderem werden auch finanzielle Gründe dahinter vermutet.

Thurnher: Die Hysterektomie ist ganz sicher ein riesiger Wirtschaftsfaktor. In einer Schweizer Untersuchung hat man herausgefunden, dass zusatzversicherte Frauen wesentlich häufiger hysterektomiert werden. Die Hysterektomie ist einer der häufigsten operativen Eingriffe.

Salzer: Der finanzielle Aspekt ist nicht entscheidend. Daher macht auch die Versicherung keinen Unterschied. Entscheidend ist eher, ob der behandelnde Gynäkologe ein Mann oder eine Frau ist. Gynäkologinnen hysterektomieren seltener als Männer. Wir wissen, dass aber noch immer zu viel hysterektomiert wird, und wir wissen, dass die Embolisation ein sinnvolles Verfahren ist. Auch Gynäkologen wollen schonend, frauenfreundlich und gebärmuttererhaltend Leiden lindern.

STANDARD: Es liegt also doch in der Verantwortung der Patientinnen?

Salzer: Frauen müssen natürlich fragen und auch hinterfragen, was ihnen der Arzt empfiehlt. Dass es immer noch schwarze Schafe unter den Gynäkologen gibt, denen es schwerfällt, Radiologen an Bord zu bitten, ist uns bekannt.

Thurnher: In Österreich müssen endlich Qualitätskri-terien geschaffen werden. Bislang wurden eigene Leitlinien zur Hysterektomie abgelehnt, da nach Meinung der Fachgesellschaft die Entfernung der Gebärmutter eine individuelle Entscheidung sein muss. Auf dieser Spielwiese macht derzeit jeder, was er will. Ideal wäre ein Kompetenzzentrum für Myombehandlungen, an dem Gynäkologen und Radiologen gemeinsam optimale Lösungen finden. (Regina Philipp, DER STANDARD, Printausgabe, 3.11.2008)

  • Siegfried Thurnher, links, (50) ist Leiter der Abteilung für Radiologie und Nuklearmedizin im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Wien. Seit 15 Jahren beschäftigt sich der gebürtige Vorarlberger mit interventioneller Radiologie, im Speziellen mit radiologisch geführten schonenden Eingriffen, zu denen auch die Embolisation gutartiger Myome in der Gebärmutter zählt. 
Heinrich Salzer (61) ist seit 1992 Vorstand der gynäkologisch geburtshilflichen Abteilung im Wiener Wilhelminenspital und seit 1990 Vorstandsmitglied der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und der Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie. Sein klinischer Schwerpunkt: operative Gynäkologie und Onkologie.
    regine hendrich

    Siegfried Thurnher, links, (50) ist Leiter der Abteilung für Radiologie und Nuklearmedizin im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Wien. Seit 15 Jahren beschäftigt sich der gebürtige Vorarlberger mit interventioneller Radiologie, im Speziellen mit radiologisch geführten schonenden Eingriffen, zu denen auch die Embolisation gutartiger Myome in der Gebärmutter zählt.

    Heinrich Salzer (61) ist seit 1992 Vorstand der gynäkologisch geburtshilflichen Abteilung im Wiener Wilhelminenspital und seit 1990 Vorstandsmitglied der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und der Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie. Sein klinischer Schwerpunkt: operative Gynäkologie und Onkologie.

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