"Ungezielte Nebenwirkungen bei gezielter Therapie"

22. September 2008, 10:14
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Es ist eine falsche Strategie, Krebszellen direkt zu attackieren, behauptet der Wissenschafter Thomas Böhm und kritisiert die Verbissenheit, mit der die Medizin daran festhält - Der Onkologe Christoph Zielinski sieht es differenziert - Es gibt viele Konzepte für neue Therapien, sagt er im STANDARD-Gespräch

STANDARD: Krebs und Chemotherapie werden meist in einem Atemzug genannt. Was bewirken diese sogenannten Zytostatika im menschlichen Körper?

Zielinski: Chemotherapie wird mit dem Ziel eingesetzt, die sehr rasch voranschreitende Zellteilung in einem Tumor zu hemmen und damit die Ausbreitung des Krebses zu stoppen. Dabei wird aber nicht nur die Zellteilung der kranken Zellen, sondern auch die der gesunden Zellen blockiert - daraus ergeben sich Nebenwirkungen wie diejenigen auf das Blutbild, die Übelkeit, Schleimhautstörungen oder Haarausfall.

STANDARD: Aber entscheidender ist doch die Frage, ob operiert werden kann?

Zielinski: Natürlich. 90 Prozent aller Tumoren sind durch eine Operation heilbar, wenn sie rechtzeitig entdeckt werden und noch keine Metastasen gebildet haben. Ist ein Tumor operabel, wird er entfernt, etwa bei Brustkrebs. Bei größeren Brusttumoren, aber auch bei zunächst nicht operablen Lungen- und Magenkarzinomen wird versucht, den Tumor mit Chemotherapie zum Schrumpfen zu bringen, um dann optimal oder weniger ausgedehnt operieren zu können. Das eigentliche Ziel jeder Therapie ist, dass im Anschluss ein möglichst langes krankheitsfreies Intervall erzielt wird.

Böhm: Leider sind bei 50 Prozent aller Krebspatienten zum Zeitpunkt der Diagnose schon Metastasen vorhanden, und da ist Chemotherapie nicht wirksam. Jeder, der sich mit der Architektur von Tumoren beschäftigt, weiß, dass die Moleküle der Zytostatika nicht zu den tiefen Schichten des Tumors vordringen können. Nicht einmal Sauerstoff kann es, geschweige denn die Moleküle der Zytostatika. Sie sind viel zu groß, und die Strecke vom Blutgefäß, über das die Medikamente geleitet werden, bis zu den Zellen ist zu weit. Das ist der Grund für die ernüchternden Therapieerfolge. Die Krebstherapie hat wenig zur Verlängerung der Lebenserwartung, die in den letzten Jahren stattgefunden hat, beigetragen.

STANDARD: Welche Rolle spielen die Blutgefäße in der Krebsentstehung?

Böhm: Man nimmt an, dass ab einem gewissen Alter eigentlich jeder Tumorzellen im Körper hat. Sie können Jahrzehnte brauchen, um bösartig zu werden, und bösartig sind sie nur dann, wenn Tumoren selbst Blutgefäße ausbilden. Der entscheidende Schritt ist der sogenannte angiogenetische Switch.

STANDARD: Was ist ein angiogenetischer Switch?

Böhm: Angiogenese heißt Gefäßneubildung. Nur wenn es den Tumorzellen gelingt, neue Blutgefäße zu bilden, kommt es zum explosionsartigen Wachstum, und nur dann ist der Krebs lebensbedrohlich. Und deshalb muss es das Ziel sein, dieses Ereignis zu blockieren, deshalb sehe ich in der Angiogenesehemmung den Schlüssel zum Erfolg gegen Krebs. Allerdings wurde dieser Weg lange Zeit ignoriert. Stattdessen hat man auf Chemotherapie gesetzt. Das war ein Fehler.

Zielinski: Als Wissenschafter wissen wir, dass Chemotherapie nicht des Rätsels Lösung ist, aber es ist ein sehr guter Weg, den wir auf Basis der Evidenz-basierten Medizin gehen können. Mittlerweile haben wir zwar auch monoklonale Antikörper, die wesentlich zielgerichtetere Therapien gegen Tumoren möglich machen, aber wir können trotzdem nicht auf Chemotherapie verzichten. Es hat sich nämlich im Rahmen der klinischen Studien herausgestellt, dass monoklonale Antikörper praktisch nur in Kombination mit Chemotherapie wirken. Von den monoklonalen Antikörpern sind die Angiogenesehemmer sicherlich ein wichtiger Schritt vorwärts, etwa bei Karzinomen in Lunge, Brust, Dickdarm und Niere. Aber die Blutversorgung allein ist nur ein Ansatzpunkt.

STANDARD: Welche Medikamente werden heute gegen Krebs eingesetzt?

Zielinski: Über die Chemotherapeutika, die die Zellteilung blockieren, haben wir gesprochen. Bei Krebsarten, deren Wachstum über Hormone gesteuert wird, wie beim Prostatakarzinom oder bei 50 Prozent aller Brustkrebsformen, werden Anti-Hormon-Medikamente eingesetzt. Dann gibt es die Medikamente für zielgerichtete Therapien, die direkt an Mechanismen auf der Oberfläche oder innerhalb einer Krebszelle ansetzen. Das sind die Tyrosinkinase-Inhibitoren, die den Weg eines Wachstumsignals innerhalb der Tumorzelle blockieren und damit eine weitere Zellteilung verhindern. Monoklonale Antikörper setzen hingegen direkt an der Oberfläche der Tumorzellen an und erreichen damit unterschiedliche Wirkungen, unter anderem die Aktivierung des Immunsystems, das dann die Krebszelle besser abtöten kann. Avastin ist derjenige Antikörper, der die Ausbildung von Blutgefäßen verhindert. Es ist ein vielversprechender Angriffspunkt, aber eben nur einer von vielen.

Böhm: Es ist aber einer, den man seit den 70er-Jahren kennt, als Judah Folkman ihn in den USA vorgestellt hat. Sein Ansatz wurde aber sehr lange Zeit einfach nicht ernstgenommen.

Zielinski: Erst in den 80er-Jahren kam der Artikel in Nature, und dann gab es lange keine Substanzen.

Böhm: Das ist kein Wunder. An Angiogenesehemmern haben ein paar Leute gearbeitet, an den Zytostatika tausende von Forschern. Das war ein Irrtum der Wissenschaft und folglich auch der gesamten pharmazeutischen Industrie. Angiogenese funktioniert ja ebenfalls über viele unterschiedliche Mechanismen. Avastin, das Medikament, das heute eingesetzt wird, setzt am VEGF-Faktor an. Es gibt aber viele andere Faktoren, die eine Rolle dabei spielen. 90 Prozent des derzeit zur Verfügung stehenden Forschungsbudgets konzentrieren sich nur auf die Tumorzelle. Dabei wird das Umfeld, in dem Krebs entsteht, eher vernachlässigt. Erst in den letzten fünf bis zehn Jahren hat die Angiogenesehemmung Beachtung gefunden.

Zielinski: Die Entwicklung von Substanzen kostet ein Vermögen und braucht Zeit. Allein hier am Krebszentrum der Med-Uni Wien laufen gerade 160 klinische Studien, um die Krebstherapie zu verbessern. Wir müssen aber die Ergebnisse dieser Studien abwarten, um einen Therapieerfolg auch tatsächlich beweisen zu können und um sicher zu sein, dass neue Therapien Patienten und Patientinnen nicht übermäßig gefährden.

Böhm: Aber es ist doch eine Tatsache, dass die Ergebnisse von Studien mit Zytostatika in den letzten Jahren keine guten Resultate brachten. Chemotherapie wirkt zum Beispiel bei Leukämie und Lymphomen, das ist unbestritten. Aber bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumoren verlängert es das Leben größtenteils nur um ein paar Monate, wenn überhaupt.

Zielinski: Trotzdem ist das der Weg. Beim metastasierten Kolon-Karzinom etwa konnte das Überleben mit Chemotherapie älteren Typs um zehn bis zwölf Monate verlängert werden. Mit zusätzlichen, damals neuen Zytostatika um 17 bis 18 Monate. Mit einer weiteren Zugabe eines monoklonalen Antikörpers beträgt die Überlebenszeit fast zwei Jahre. Es sind viele kleine Schritte, die insgesamt einen großen Schritt ausmachen.

Böhm: Aber bei welcher Lebensqualität! Die Monate, die ich dadurch gewinne, stehen doch in keinem Verhältnis zu den Nebenwirkungen. Ich denke, dass die Aufklärung von Krebspatienten völlig unzureichend ist. Man muss den Betroffenen klar sagen, was die Chemotherapie bringt und was man dafür in Kauf nehmen muss, um drei, sechs oder selten auch zwölf Monate länger zu leben. Das passiert in der Regel nicht.

STANDARD: Haben monoklonale Antikörper und die anderen zielgerichteten Therapien keine Nebenwirkung?

Zielinski: Aber natürlich, nur eben andere. Angiogenesehemmer machen Bluthochdruck, können Darmprobleme verursachen und stören die Wundheilung. Dann gibt es monoklonale Antikörper, die zu einem Akne-ähnlichen Ausschlag führen. Andere Substanzen wiederum machen Blasen an Händen und Füßen und verursachen eine extreme Müdigkeit. Es sind ungezielte Nebenwirkungen von gezielter Therapie gegen Krebs.

STANDARD: Gerade unlängst wurde Österreich in Stockholm attestiert, im Einsatz innovativer Krebstherapie führend zu sein.

Zielinski: Der Einsatz der neuen Medikamente ist aber auch sehr teuer, und die Gesellschaft muss sich für die Zukunft einigen, solche Mittel auch einsetzen zu wollen. Ich will den Fortschritt neuer Therapien am Beispiel des fortgeschrittenen Nierenzellenkarzinoms zeigen: Ein dabei eingesetzter Tyrosinkinasehemmer namens Sutinib führt zu einer durchschnittlichen Lebensverlängerung von sieben bis acht Monaten bis zu dem Zeitpunkt, an dem die Krankheit weiter voranschreitet. Diese Substanz kostet etwa 8500 Euro pro Monat und pro Patient. Folgt auf diese Behandlung ein Medikament namens Sorafenib, das eine weitere Zeit an Kontrolle über die Erkrankung bringt, würde es noch einmal so viel kosten. Damit das möglich ist und verabreicht werden kann, braucht man einen gesellschaftlichen Konsens.

STANDARD: Gibt es diese Rechnung auch für Brustkrebs?

Zielinski: Herceptin, ein monoklonaler Antikörper, führt bei einer bestimmten Form von Brustkrebs, von der 20 bis 25 Prozent häufig auch junge Frauen betroffen sind, zu einer enormen Reduktion der Rückfallraten. Herceptin kostet pro Patientin und pro Jahr zirka 30.000 Euro. Bei den ungefähr 700 Betroffenen in Österreich entstehen daraus nur für die Behandlung dieser Patientinnen Therapiekosten von etwa 21 Millionen Euro pro Jahr.

STANDARD: Wie wird sich die Krebstherapie in den nächsten Jahren entwickeln?

Zielinski: Wir haben viele unterschiedliche Angriffspunkte in der Tumorzelle, an denen wir ansetzen, und die Erfolge, die wir in den letzten Jahren zum Beispiel bei der Behandlung von früher als besonders schwierig zu behandelnden Tumoren wie das Nierenzellenkarzinom, Hirntumoren aber auch Lungenkarzinomen zu verzeichnen haben, werden sich fortsetzen. Wir müssen die Targets, also die Ziele in den Zellen der verschiedenen Tumore, besser kennenlernen, um sie dadurch dann auch besser, als es heute möglich ist, angreifen zu können.

Böhm: Ich habe einen anderen Zugang. Es geht nicht darum, die Tumorzellen direkt zu attackieren, sondern darum, sie sozusagen auszuhungern. Das erfordert eine ganz andere Strategie als der direkte Angriff auf Tumorzellen. Angiogenesehemmung ist meiner Ansicht nach der richtige Weg, der viel mehr Aufmerksamkeit verdient hätte. (Karin Pollack, DER STANDARD, Printausgabe, 22.09.2008)

  • Zur Person
Thomas Böhm (41) (l.) ist Mediziner und Autor des Buches "Der Krebs lebt nur vom Blut alleine" (ABW Wissenschaftsverlag 2008). Als Forscher beschäftigt sich Böhm seit mehr als zehn Jahren mit der Krebsentstehung und hat unter anderem an der Harvard Medical School bei Judah Folkman geforscht. Seit 2004 ist er in der Industrie tätig, hat in Berlin bei der Jerini AG gearbeitet und ist seit Herbst in der Impfstoffentwicklung bei Intercell in Wien beschäftigt.
Christoph Zielinski (56) (r.) ist Vorstand der Klinik für Innere Medizin und Leiter der Abteilung für Onkologie am AKH in Wien. Seit 1999 ist er Präsident der Central European Cooperative Oncology Group und Präsident der Initiative "Leben mit Krebs". Er ist Autor von zirka 340 Publikationen, Herausgeber von Buchreihen und der deutschen Ausgabe des "Journal of Clinical Oncology".
    foto: standard/regine hendrich

    Zur Person

    Thomas Böhm (41) (l.) ist Mediziner und Autor des Buches "Der Krebs lebt nur vom Blut alleine" (ABW Wissenschaftsverlag 2008). Als Forscher beschäftigt sich Böhm seit mehr als zehn Jahren mit der Krebsentstehung und hat unter anderem an der Harvard Medical School bei Judah Folkman geforscht. Seit 2004 ist er in der Industrie tätig, hat in Berlin bei der Jerini AG gearbeitet und ist seit Herbst in der Impfstoffentwicklung bei Intercell in Wien beschäftigt.

    Christoph Zielinski (56) (r.) ist Vorstand der Klinik für Innere Medizin und Leiter der Abteilung für Onkologie am AKH in Wien. Seit 1999 ist er Präsident der Central European Cooperative Oncology Group und Präsident der Initiative "Leben mit Krebs". Er ist Autor von zirka 340 Publikationen, Herausgeber von Buchreihen und der deutschen Ausgabe des "Journal of Clinical Oncology".

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