"Wir sind jetzt in der dritten Phase der Verhütung", meint DDr. Christian Fiala. Er ist Leiter von Gynmed, dem Ambulatorium für Schwangerschaftsabbruch und Familienplanung am Mariahilfergürtel in Wien, das sich der Verbesserung in Vorbeugung und Schutz punkto Sexualität verschrieben hat. Schwangerschaftsabbrüche sind Teil des Angebots, "selbstverständlich", wie Fiala im Gespräch mit dieStandard.at betont. Weil das Gynmed-Team wisse, dass Fehler in der Verhütung passieren, und wenn Unfälle passieren, frau "jeden Anspruch der Welt, bestmöglich versorgt zu werden" hat. Die Prävention, die Unfallvermeidung hat auch hier einen hohen Stellenwert. Gynmed erhebt den Anspruch, dass Frauen eine sichere Verhütungsmethode gewählt haben, wenn sie nach dem Abbruch nach Hause gehen. Schon im geräumigen Wartezimmer ist eine Palette an Anschauungsmateralien und Infobroschüren zum Thema zu sehen. Auch Beratungen mit dem Partner werden durchgeführt, wenn frau das will. Um zu erarbeiten, wo das Problem liegt, und "das kann man nur, wenn man ehrlich, ohne Vorwürfe, ohne moralische Belehrung" vorgeht.

In welche Richtung die Verhütung der künftigen Frauengenerationen geht, was hinter der dritten Revolution der Fertilitätskontrolle steckt, wie die Pille im Langzeitmodus funktioniert und wieso die monatliche Regelblutung ein "historischer Irrtum" ist, hat Birgit Tombor für dieStandard.at mit Christian Fiala abgeklärt.

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dieStandard.at: Zu welchen Verhütungsmethoden raten Sie in Ihrem Ambulatorium?
Fiala: Es ist unmöglich, einem Paar zu einer Verhütung zu raten. Das ist immer deren Sache. Da spielen Alter, Kinderwunsch, Lebens- und Arbeitssituation sowie die Körperwahrnehmung eine Rolle. Das Bewusstsein, die Erwartung. Manche Paare haben auch überhaupt kein Problem mit Kondomen, auch wenn das wenige sind. Oder mit einem Diaphragma. Manche Frauen sind happy mit der Hormonspirale und wenn sie keine Monatsblutung haben, andere wollen die Regel - es gibt Frauen, für die es wichtig ist, den Zyklus und ihren Körper zu beobachten. Abhängig von diesen Faktoren muss das jeweilige Paar entscheiden, welche Methode am wenigsten störend ist.

dieStandard.at: Sie bekommen die Wahl der Verhütung von Frauen in der Praxis mit. Für welche Methode entscheidet sich denn die Mehrheit?
Fiala: Nach wie vor für die Pille. Aber egal für welche: Das größte Problem, das wir in Österreich haben, ist die Nichtanwendung von Verhütung. So gesehen ist es äußerst positiv, wenn sich da durch die Langzeitmethoden etwas Neues tut und sich neue Perspektiven eröffnen.

dieStandard.at: Viele Frauen dehnen mittlerweile die Einnahme der Pille auf eigene Faust auf lange Zeit aus. Und in den USA gibt es mittlerweile ein eigenes Pillenpräparat, die frau anscheinend länger als drei Monate - die Rede ist von Jahren - durchnehmen kann. Sind da gesundheitliche Komplikationen zu befürchten?
Fiala: Das Problem mit der Langzeiteinnahme der Pille ist, dass auf der Muskulatur der Gebärmutterhöhle die Schleimhaut im Lauf des Zyklus wächst und am Zyklusende abgeht. Die Menstruationsblutung ist ja strenggenommen nicht eine Blutung, sondern ein Verlust der Schleimhaut. Die löst sich an der Basis und geht vollständig ab. Wenn man aber jetzt die Hormone einer Kombinationspille miteinbezieht, dann wird die Schleimhaut auch aufgebaut, nicht ganz so schnell wie ohne Pille, aber trotzdem. Nach ein paar Monaten ist die Schleimhaut dennoch relativ hoch. Dann bricht sie und hält sich nicht in der Gebärmutterhöhle.

Viele Frauen werden dann wohl eine Schmierblutung bekommen. Oder eine sogenannte Durchbruchblutung. Aber im Prinzip spricht nichts dagegen, dass eine Frau die Pille - sagen wir einmal - drei Monate durchgehend nimmt. Und wenn sie nach Monaten eine spontane Blutung bekommt, erst dann die einwöchige Pillenpause macht.
Deswegen setzt man auf die Drei-Monats-Pille: Drei Monate ist die Schleimhaut stabil, und dann ist es sinnvoll, wenn die Frau eine Blutung hat, also die Schleimhaut wieder verliert (siehe hier).

dieStandard.at: Was sagen Studien über die Langzeiteinnahme der Pille?
Fiala: Da muss man schon früher einhaken: Warum hat die Pille denn den 28-Tage-Zyklus? Warum gibt es eine monatliche Blutung? Eigentlich nicht ganz einfach zu verstehen. Ohne Pille dauert der Zyklus durch den Eisprung etwa 26 bis 30 Tage. Nimmt eine Frau die Pille, macht es eigentlich keinen Sinn, wenn sie den 28-Tage-Zyklus beibehält. Die Tatsache, dass die Frau jede 28 Tage eine Regeblutung hat, sexuell aktiv ist und nicht schwanger wird, ist eigentlich ein historischer Irrtum.

Psychologischer Grund "Natürlichkeit"

dieStandard.at: Es ist eine willkürlich, künstlich eingeführte Regel?
Fiala: Die Tatsache, dass Frauen heutzutage jeden Monat eine Blutung haben im Laufe ihres Lebens nur wenige Schwangerschaften, vielleicht ein oder zwei, aber sexuell aktiv sind, ist absolut unnatürlich. Weil natürlich wäre, dass eine Frau, wenn sie fruchtbar ist und sexuell aktiv, nach wenigen Zyklen schwanger wird, die Regel dann schon einmal neun Monate nicht bekommt, vielleicht zwei Jahre stillt und sie dadurch ebenfalls ausbleibt. Und wenn sie beginnt, die Regel wieder zu haben, oder auch bereits bevor sie wieder einsetzt, schon wieder schwanger wird. Frauen hatten früher, als es keine zuverlässigen Verhütungsmittel ab, relativ selten in ihrem Leben eine Regelblutung, viel seltener als sie Frauen heutzutage haben. Und die Tatsache, dass frau die Regel hat, war eigentlich nur das Signal, dass sie wieder fruchtbar ist und sie wieder schwanger werden kann - was früher ja auch häufig passiert ist.

Die amerikanischen Wissenschaftler, die Ende der 50er die Pille auf den Markt bringen wollten, waren sich sehrwohl bewusst, dass das eine totale Revolution ist, nicht nur medizinisch-wissenschaftlich, sondern auch gesellschaftlich und gesellschafts-politisch. Sie hatten große Bedenken, dass die Behörden die Pille nicht zulassen würden. Um die Zulassung möglichst zu gewährleisten, haben sie die Pille auf "natürlich" getrimmt. Es war ihnen natürlich bewusst, dass das überhaupt keinen Unterschied macht, ob die Frauen die Pille einen oder drei Monate durchnehmen, aber wenn sie den Antrag bei der Zulassung mit einem Drei-Monats-Zyklus gestellt hätten, wäre die Wahrscheinlichkeit relativ groß gewesen, dass die Behörden es abgelehnt hätten, weil es zu "unnatürlich" und nicht vorstellbar war. Nur aus diesem psychologischen Grund und ohne medizinisch-wissenschaftliche Begründung ist die Pille, wie wir sie kennen, eine Monatspille.

Und nach über 45 Jahren Pille ist in Folge etwas Eigenartiges passiert: Dass die Frauen, die Gesellschaft, den Eindruck haben, dass es normal und natürlich ist, monatlich zu menstruieren, sexuell aktiv zu sein und nicht schwanger zu werden. Aber wie gesagt, das halte ich für einen historischen Irrtum.

Jetzt aber passiert wieder eine Veränderung mit den modernen Verhütungsmethoden der Langzeitverhütung, die in den letzten Jahren entwickelt wurden und auf den Markt gekommen sind. Das Implantat und die Hormonspirale kann man auf lange Zeit anwenden, und muss es nicht alle drei Wochen herausnehmen. Implanon® bleibt drei Jahre unter der Haut. Die Hormonspirale Mirena wirkt fünf Jahre in der Gebärmutter. Damit wird der monatliche Regelzyklus nun in Frage gestellt. Weil Frauen unter deren Anwendung weniger oder gar keine Menstruation mehr haben. Das ist auch etwas, was Sinn macht. Wenn eine Frau nicht schwanger werden will, braucht sie auch keinen Eisprung, und wenn kein Eisprung stattfindet, dann ist auch die Regel überflüssig. Mit diesen neuen Methoden wird dieser historische Irrtum, der durch die Pille verursacht wurde, quasi wieder korrigiert.

Regel-lose Zukunft?

dieStandard.at: Laut einer Lancet-Studie aus dem Jahr 2000 hat sich noch bis in die 90er die überwiegende Mehrheit der Frauen für den monatlichen Zyklus ausgesprochen. Hat sich das mittlerweile verändert?
Fiala: Das ist etwas Eigenartiges. Dass das von Frauen so verinnerlicht wurde, dass sie die monatliche Regelblutung brauchen, sich auch teilweise über die Menstruation identifiziert haben als Frau, sowohl körperlich als auch sozial. Wenn man drüber nachdenkt, ist das absurd. Weil die Regel nur dazu dient, sicherzustellen, dass die Gebärmutterschleimhaut wieder bereit ist für eine Einnistung.

Es ist sehr spannend zu sehen, wenn junge Frauen diese neue Langzeitmethoden anwenden und plötzlich keine Regelblutung mehr haben - die akzeptieren das sehr schnell. Und nehmen die Vorteile extrem schnell wahr und schätzen sie. Frauen, die schon 20 oder 30 Jahre eine Regelblutung haben, haben das so verinnerlicht, dass sie sich teilweise sehr viel schwerer tun, das Ausbleiben als natürlich oder normal, wünschenswert und unschädlich anzunehmen.

dieStandard.at: Sie würden prognostizieren, dass die künftigen Frauengenerationen mit dem Verlass auf die neuen Methoden Regel-los wird?
Fiala: Man muss sagen, dass die Hormonspirale eine Revolution in der Verhütung eingeleitet hat. Nicht nur medizinisch, weil sie sehr sicher ist, sondern weil sie auch bei sehr jungen Frauen eingelegt werden kann, die noch keine Kinder hatten, und weil sie auch einen Schutz gegen Eileiterinfektionen darstellt und weil viele für die Dauer der Anwendung keine Regelblutung mehr haben. Das kommt unglaublich gut an.

dieStandard.at: Ist die Entwicklung hin zum Langzeitzyklus über die Pilleneinnahme ein Aufholprozess in diesem Sektor, den eigentlich die Hormonspirale vorgegeben hat?
Fiala: Das kann man durchaus so sehen. Was das ganze aber noch erschwert, ist eine Pseudodiskussion über Natürlichkeit. Wir haben heute eine Lebensdauer und einen Lebensstandard und eine Gesundheit, die absolut "unnatürlich" ist - das hat es in der ganzen Menschheitsgeschichte noch nicht gegeben. Und das nur deshalb weil wir gewisse "künstliche" Eingriffe auf verschiedenen Ebenen gemacht haben. Unter anderem auch eine noch nie dagewesene wirksame Kontrolle über die eigene Fruchtbarkeit. Frauen heute können selbstbestimmt entscheiden, wann und wieviele Kinder sie bekommen möchten. Und in dieser Situation, wo wir das alles erreicht haben, kommt plötzlich eine Diskussion auf: Was ist jetzt natürlich? Das Tragische ist, dass viele diese Natürlichkeit falsch verstehen und auf Interventionen verzichten, die dieses hohe Niveau an Gesundheit und Selbstbestimmtheit erst ermöglicht haben. Zum Beispiel wird die Pille in Frage gestellt. Es gibt viele Frauen, die die Pille erst gar nicht nehmen, oder nach ein paar Jahren absetzen, und sagen: Ich möchte wieder wissen, wie das "natürlich" ist. Nur haben sie schon vergessen, was natürlich bedeutet, nämlich etwa 15 Schwangerschaften in Leben einer Frau.

Quo vadis, Libido?

dieStandard.at: Aber es gibt sehrwohl Nebenwirkungen bei der Pille. Zum Beispiel schwindet die Libido, und wenn die Frau keinen Sex will und hat, macht auch Verhütung wenig Sinn.
Fiala: Die sexuelle Lust ist gesteuert über die Hormone. Insofern ist es nicht verwunderlich, dass, wenn wir Hormone einnehmen, das unterschiedliche Auswirkungen auf verschiedene Bereiche hat. Wenn Frauen schwanger werden, verändern sie sich - ganz unterschiedlich. Manche fühlen sich sehr wohl, manche stellen keine Veränderungen fest und manche leiden körperlich darunter. Also auch im "natürlichen" Hormonverlauf ohne Pille und Co. gibt es das. Deshalb ist es schwer, generelle Aussagen zu treffen. Das gilt auch für die Libido. Durch die Pille, durch die Hormone, sind viele Frauen so entspannt, dass sie eher eine gesteigerte Libido haben, andere sind so beeinträchtigt, dass die Libido zurückgeht. Ist das der Fall, sollte sie ein anderes Präparat verwenden. Denn natürlich ist die Libido ein ganz wichtiger Faktor. Letzten Endes nimmt man ja die Verhütung wegen der Libido. Ist die nicht da, erübrigt sich die Verhütung. Das sollte auch in der Beratung noch ein bisschen mehr in den Vordergrund gestellt werden. Als Patientin, als Frau, sollte man durchaus den Anspruch an die Frauenärztin/den Frauenarzt stellen: Ich möchte eine Verhütungsmethode, die mich in meiner Libido nicht beeinträchtigt. Das ist eine ganz wichtige, berechtigte Forderung.

dieStandard.at: Wann würden Sie es sinnvoll finden, jungen Frauen die Pille zu empfehlen?
Fiala: Auch junge Mädchen können schwanger werden. Nicht jede 12-Jährige wird schwanger, aber wir wissen, dass ab 11 Jahren Schwangerschaften entstehen. Es geht also weniger darum, ist die Pille unbedenklich oder nicht, sondern braucht eine 12-Jährige einen sicheren Verhütungsschutz? Ja oder Nein und was ist die Alternative? Und ich glaube, dass gerade bei jungen Mädchen die Antwort ganz klar ist. Und häufig ist die Pille da die beste Methode. Das steht außer Frage.

dieStandard.at: Die müssen dann aber auch verlässlich jeden Tag die Pille nehmen.
Fiala: Das ist ein häufiges Problem dabei. Die Spirale kommt bei jungen Frauen erst dann in Frage, wenn sie und damit auch die Gebärmutter ausgewachsen sind. Da ist der Scheidenring eine gewisse Hilfe, den man für drei Wochen einsetzen kann. Der Nuva-Ring® hat sicher gewisse Vorteile gegenüber der Pille. Die Frauen können ihn wie ein Tampon selbst einführen und müssen nicht an eine regelmäßige tägliche Einnahme denken - auf Reisen ist das besonders praktisch. Und er ist nicht sichtbar. Denn nicht in allen Familien oder Lebensgemeinschaften ist es gewünscht, wenn die Pillenpackung neben der Zahnbürste liegt - der beste Platz fürs Nichtvergessen. Es gibt ganz wenige Dinge, die wir nicht vergessen, und Zähneputzen ist eines davon. Das kann sich die Frau zu Nutze machen.

dieStandard.at: Was tun, wenn die Nebenwirkungen der hormonellen Verhütung die Frau beeinträchtigen?
Fiala: Es ist wichtig, sich vor Augen zu führen, dass alles, was wirksam ist im Leben, gewünschte und unerwünschte Wirkungen hat. Und die unterscheiden sich individuell ganz stark. Und so individuell muss das angepasst werden, und geschaut, welche Frau welches Präparat verträgt. Bei Nebenwirkungen sollten die Frauen aber nicht einfach aufhören, denn wenn eine Frau aufhört sich zu schützen in der Sexualität, ist die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass sie schwanger wird.

Am besten lässt frau sich gezielt vom Frauenarzt, von der Frauenärztin beraten, denn die unterschiedlichen Hormon-Präparate haben unterschiedliche Nebenwirkungsprofile. Er/Sie wird also auf ein Mittel wechseln, von dem er/sie weiß, dass das die aktuellen Nebenwirkungen dann nicht mehr so wahrscheinlich auftreten werden.

Aus der Übung

dieStandard.at: Machen Pillenpausen Sinn?
Fiala: Früher hat es die Überlegungen gegeben, die Pille nach einigen Jahren zu pausieren. Heute wissen wir, dass dies medizinisch nicht notwendig ist. Es macht keinen Unterschied, ob frau das macht oder nicht. Ich kann nur ganz dringend davon abraten, außer die Frau möchte schwanger werden. Die Pillenpause ist nämlich eine extrem gute Methode, um schwanger zu werden. Und hat sonst eigentlich keinerlei Vorteile. Das, was auf die Fruchtbarkeit negativ einwirkt, ist das Alter. Sie nimmt im Laufe des Lebens ab, unabhängig davon, ob die Frau in dieser Zeit zehn Schwangerschaften hatte oder die Pille genommen hat.

Wir sehen bei Gynmed viele Frauen, die einen Abbruch vornehmen lassen, weil sie eine Pillenpause gemacht haben. Frauen können nach Absetzen der Pille rasch wieder schwanger werden. Das ist das eine, und oft ist es auch so, dass diese Paare dann recht häufig mit Kondom verhüten, aber durch die Pille sind sie so an eine Methode gewöhnt, die nicht in den Ablauf der Sexualität eingreift. Die Pille nimmt die Frau ja unabhängig von ihrer sexuellen Aktivität, und damit kann die Sexualität spontan gelebt werden. Und die meisten Menschen schätzen das ungemein. Oft macht es große Mühe, das Kondom zu integrieren, weil es als störend empfunden wird. Und dann häufig nicht oder nicht richtig angewendet wird. (bto/dieStandard.at/7.7.2008)